主动脉夹层的内科治疗规范

2020
09/30

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主动脉疾病诊治指南。

一、适用对象

第一诊断为主动脉夹层(ICD-10: I71.0)。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《主动脉疾病诊治指南》(欧洲心脏病学会年会ESC,2014年)

临床表现:突发的持续剧烈疼痛,呈刀割或者撕裂样,向前胸和背部放射,亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部;有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征,如四肢特别是双上肢血压不对称。

辅助检查:CTA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层;多数患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。

三、选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·心血管分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《主动脉疾病诊治指南》(欧洲心脏病学会年会ESC,2014年)。

处理原则:本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病,应当立即开始内科处理。根据影像学结果,对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者,为防止夹层恶化和破裂,应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者,如病情稳定,不伴有并发症,可选择内科综合治疗。

控制疼痛:可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,可每6~8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用镇痛泵。

尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径:硝普钠(或乌拉地尔)加美托洛尔(或艾司洛尔)等,快速(10分钟内)将血压降至120/90mmHg以下,心率至70次/分以下;若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

四、标准住院日为5~7天

五、进入路径标准

第一诊断必须符合ICD-10:I71.0主动脉夹层疾病编码;如患有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

六、住院期间检查项目

必需的检查项目:血常规、尿常规、大便常规+隐血;肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、D-二聚体、心肌损伤标志物、血气分析、C反应蛋白;心电图、床旁X线胸片、超声心动图,主动脉CTA或MRA;四肢血压(ABI)。

根据患者情况可选择:感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)、红细胞沉降率等。

七、药物选择

急性期早期用药:

控制疼痛:对持续剧烈的疼痛,可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,可每6~8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用镇痛泵。

尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径,如选用硝普钠加美托洛尔和(或)乌拉地尔或艾司洛尔等,快速(10分钟内)将血压降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下,若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

急性期症状缓解后用药:症状缓解后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等,继续将血压和心率控制在理想水平。

八、出院标准

疼痛明显缓解或消失,口服降压药物血压降至100~120/60~80mmHg,心率控制在50~70次/分;红细胞沉降率、C反应蛋白明显下降或恢复正常;没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。

九、变异及原因分析

病情不稳定,夹层进展;合并严重并发症;需要外科手术或介入治疗。

主动脉夹层临床路径标表单:

72141601421142250

7979160142114229487851601421142371

来源:国家卫健委

整理自主动脉夹层(内科)临床路径(2019)

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本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
红细胞沉降率,主动脉,阻滞剂,夹层,内科,血压,心率

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