剖宫产后不注意这个事情，会致命！

“医生，这个按摩腿的治疗是干什么的？”   

“是防止血栓形成的。” 

  “那没用啊，我又没有血栓。”   

临床上，经常会有产妇发出这样的灵魂追问。 “我很健康啊，为什么要做这个按摩？”、“生个孩子怎么可能有血栓？” 我只能说，你对自己一无所知！   “卸货”难道只是卸个体重？NO!NO!NO!   “卸完货”还有你想象不到的危险——血栓！   孕、产妇妊娠末期和产褥期早期，凝血因子和纤维蛋白原显著增加，血液呈高凝状态，这个状态可以一直延续到产后10周。 除此之外，生产过程中也会有体液的流失，出现脱水的情况，进一步加重血液高凝状态。   但大多数产妇需要长期卧床休息，尤其是剖宫产产妇因刀口疼痛，卧床时间增加，血液流动缓慢，更易形成血栓！[1] 有报道，妊娠妇女的静脉血栓栓塞发生率约为非妊娠妇女的5倍；而剖宫产的有创性操作进一步增强了血小板的凝聚力。[2]   事实上，美国母胎医学会（SMFM）最新的指南指出，静脉血栓成为导致产妇患病、致死的一大主要因素。已有的证据表明，每1000个产妇中就有1~2个产妇会在妊娠期和产褥期出现静脉血栓。   静脉血栓不仅会导致局部血流不畅、水肿，当它脱落后随血流到肺，形成肺栓塞，可能顷刻间要人性命。      

各指南建议各不相同[3]   目前，针对剖宫产术后预防深静脉血栓和肺栓塞的指南有很多。   通常认为，具有剖宫产手术指征的产妇应该进行连续性充气加压装置治疗，临床上有相应的气压泵，可以帮助产妇下肢血液循环。   但是，在是否进行药物干预这一问题上，各大指南还有很大的分歧。   主要的分歧在于：对没有静脉血栓史或有血栓形成危险的产妇是否使用药物干预。   美国一家医院根据不同的指南评估了293个剖宫产产妇的情况，结果发现，如果根据英国皇家妇产科学会（RCOG）的观点，有85%的剖宫产产妇都需要使用药物干预静脉血栓形成；而如果使用美国妇产科医师协会（ACOG）的指南评估，则只有1%需要用药；使用美国胸科医师协会（ACCP）的指南，则34.8%的产妇要用药。   这对临床上是否使用药物造成了很大的困惑。   由于各大指南指定这个标准是基于研究的观察性数据，而缺乏临床证据，因此使用不同的指南评估有很大的差异。       

是否使用抗凝药？   国内有一个小范围的研究，调查70位有明确剖宫产手术指征的高危孕妇，排除了合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、凝血功能异常、严重过敏体质及精神类疾病患者，分为两组。一组常规物理治疗，另一组物理治疗同时使用抗凝药物。   使用抗凝药物组的血液更为低凝，同时深静脉血栓发生率也显著降低（2.86%）。[4] 然而，使用抗凝药物对产妇，尤其是剖宫产产妇，会有一定的风险。   如果过度使用抗凝药物，会延缓伤口的愈合，形成血肿，甚至可能导致大出血，反而不利于产妇的快速康复。   除此之外，还要考虑产妇是否母乳喂养。如果抗凝药物经过乳汁进入胎儿体内，会导致胎儿的抗凝反应，因此一般选择较为安全的普通肝素（UFH）、华法林、低分子肝素（LMWH）。   2015年RCOG的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞性疾病诊治指南》建议，为了进一步改善孕产妇围产结局，对于合并双胎妊娠、妊娠期高血压疾病、肥胖、高龄等VTE高危因素的产妇，只要没有LMWH 的使用禁忌，推荐术后使用LMWH。[5]     

剖宫产术后静脉血栓预防建议   综合各大指南的数据，SMFM建议[3]：  

• 接受剖宫产的产妇在手术前就进行连续性充气加压装置治疗，并且持续到产后能够行走为止。（证据水平 1C）

• 有深静脉血栓或者肺栓塞史的剖宫产产妇，除了接受术前、术后连续性充气加压装置治疗，还应该在术后6周内进行预防性的药物干预治疗。（证据等级 2C）

• 有易栓症遗传史，无血栓史的剖宫产产妇除了接受术前、术后6周连续性充气加压装置治疗，还要术后6周进行预防性的药物治疗。（证据等级2C）

• 推荐使用低分子肝素作为妊娠期和产褥期预防血栓的用药。（证据等级1C）

• 当肥胖的产妇需要抗凝治疗时，我们推荐中等剂量的依诺肝素纳。（证据等级 2C）

• 建议对静脉血栓高危的剖宫产产妇进行个性化医疗方案。

• 医疗机构应当建立起静脉血栓患者的预防管理规范。

    参考文献：  

 [1]马秀春.产后下肢深静脉血栓(DVT)形成的预防性护理研究进展[J].吉林医学,2020,41(03):706-708.   

[2]石雪金,梁梅芬,刘晗.低分子肝素钙预防剖宫产术后血栓性疾病及对血浆D-二聚体水平的影响[J].临床合理用药杂志,2020,13(04):75-76.   

[3]Luis D. Pacheco,George Saade,Torri D. Metz. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #51: Thromboembolism Prophylaxis for Cesarean Delivery[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology,2020.   

[4]王洋.低相对分子质量肝素联合物理治疗对高危孕妇剖宫产术后血栓性疾病的预防[J].血栓与止血学,2020,26(01):104-105.   [5] Cotrufo M,De Feo M,De Santo LS,etal.Risk of warfarin during pregnancy with mechanical  valve prostheses[J].ObstetGynecol,2002,99(1):35-40.  

来源：医学界妇产科频道

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