男子胸痛入院,差点误诊心梗,一个小细节让医生赶紧送他去做手术

2020
09/28

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疾病会是千变万化的,不同疾病之间的症状、辅助检查经常会有交叉,如果不细致鉴别,非常容易犯错误。

那段时间急诊科很忙,跟打仗一样。


那个夜晚,我在心内科值班。


急诊科一个年轻医生打电话过来,说有个胸痛的中年男子,昏迷了,情况很重,准备送上来心内科。


我问他,病人什么情况。


按理来说我应该去急诊科瞧一瞧,但由于当时科里面事情也多,实在走不开,所以只能电话交流。


他说病人刚到急诊科没多久意识就模糊了,家属说一路上患者还是清醒的,说胸口痛,难受,一到急诊科,立马做了心电图,没看到急性心肌梗死表现样图形,但抽了血看到肌钙蛋白是升高的。

这意味着什么呢,意味着患者还是不能够排除急性心肌梗死可能。典型的心肌梗死,心电图会有特征样表现,这很容易理解,正常的心肌细胞会有电活动,坏死的心肌细胞没有电活动,我们的心电图就能捕捉到这样的异常。


但心肌梗死早期,心肌还没完全坏死,心电图不一定典型。另外,肌钙蛋白主要是在心肌细胞里面,它的升高,往往提示心肌细胞是有损伤的。


再加上家属说患者既往是有高血压、高血脂病史的,就更加不能排除急性心肌梗死可能了。


所以急诊科马上联系了我们。


加上患者昏迷了,他们考虑是心肌梗死严重,心源性休克了。


简单了解情况后,我挪出了一张空床,让他们把病人送上来。


第一眼看到这个病人,没啥特殊,接近60岁的男子,已经昏迷了,躺在病床上,没有任何动静。


护士们围了过来,立即接上了心电监护。


我看心率110次/分,偏快,血压是80/40mmHg,低了,正常人的血压应该100-120/60-80mmHg,80/40的血压,无论如何都是低的了,血压低了,说明患者有休克。

凶多吉少!


难怪他昏迷了,这个病人本来有高血压病史,说明他的基础血压可能比140/80mmHg还要高,现在仅有80/40,这样的血压没办法为他的大脑供血,就好像你住高楼层一样,水泵没办法把水泵上去,所以晚上没水洗澡。


而一旦大脑供血减少,就会昏迷。


为了快速排除心肌梗死,我再次为他做了一个心电图。同时问家属,患者到底发生了什么事情。


跟床来的家属是患者的老婆,我问她,患者什么时候开始说胸口痛的。


她说昨天就开始说胸口不舒服了,但今天最严重,不得不来急诊,路上还呕吐了一次,到了急诊没多久人就晕过去了(昏迷),她边说边哭,害怕极了。


一个好端端的人,突然就这样昏迷过去了,换了谁,都会紧张。我理解她。但我没有时间去安慰她。


如果是心肌梗死,那么必须争分夺秒搞清楚,然后要送导管室做介入,而且要立即打电话把上级医生叫回来。


心肌梗死是因为心脏的血管被形成的血栓堵住了,血流不通了,自然心脏就会缺血,一旦缺血时间过长,心肌细胞就会坏死,坏死的心肌细胞足够多,病人就会发生心力衰竭,然后休克,最后死亡。

这个过程最快可能仅有几分钟!


最有效的救治方式就是,立即、马上、果断、尽快开通血管,不管是药物溶栓还是介入支架,目的都是为了打通堵住的血管,恢复心脏血流,才有机会。


所以,迫在眉睫!


但当我摸到患者肚子时,我对心肌梗死这个诊断就开始有点疑问了。


患者的肚子稍微有点紧!


这不正常啊,正常人平躺时肚子(腹部)应该是松弛的,任你腹肌再多再硬,肚子都应该是软的。


但这个年过半百的阿叔,虽然昏迷了,肚子还是有点硬、有点紧!


这极大地吸引了我的注意力。


腹部紧张,往往提示腹腔内有炎症,炎症刺激了腹膜,导致腹部肌肉收紧了,所以摸起来就觉得肚子有点紧。


难道是患者的心肌梗死导致了腹部紧张?我暗自嘀咕。


此时心电图结果出来了,我认真看了下,还是没看到典型的心肌梗死图形,此时距离患者出现明显胸痛已经有4个多小时了,如果真的是急性心肌梗死,应该会有明显的心电图改变了。

但并没有。


难道胸痛另有他因?不会有主动脉夹层、肺栓塞、气胸等一样能短期危及生命的疾病吧。不大像,因为急诊科医生跟我说不大考虑这些疾病,他们做了初步的排查。


我大脑迅速飞转。思考着各种可能性。


手没有停,一直在检查着患者的腹部。试图能发现更多信息。


我常规给患者做了肝区叩痛检查,就是右手握拳,轻轻锤击患者肝脏表面皮肤。


就在我叩击肝脏时,我发现患者突然眉头紧皱,表露出痛苦的神情。


一个昏迷的病人,突然出现痛苦表情,只有一种可能。那就是我的确弄痛他了,正常人不会有肝区叩痛,除非他有:


肝胆疾病!而且是急性炎症性疾病,比如肝脓肿,或者胆囊炎等等。


病人的老婆见他有痛苦表情,以为他醒了,忙在旁边大声呼唤他的名字,但一点反应也没有。


卧槽!我的额头在冒汗,幸亏做了这个腹部查体,幸亏做了肝区叩痛!


患者说不定真不是心肌梗死,而是腹部的疾病。


为了进一步验证想法,我左手掌平放于患者右胸下部,以左手拇指压迫胆囊区域,如果患者有胆囊炎症,那么我这么深深一压,势必会引起患者剧烈疼痛。因为胆囊就在我的拇指下面。

果然!


当我左手拇指深压下去时,患者眉头皱得更厉害了,拧成一团!


我长长呼了一口气。患者是休克没错,但患者不是心源性休克,而可能是感染性休克。


心源性休克是指心脏的疾病导致的休克,如果是心肌梗死,那么应该马上做介入或者溶栓治疗。但如果是胆囊感染厉害,出现的感染性休克,治疗就完全不一样了。


而胆囊、胆管的炎症,一样可能引起胸痛的,虽然少,但是有可能。反过来,心肌梗死一样可能导致腹痛,而不是胸痛。


如果搞错两者,错过治疗机会,患者可能一命呜呼。


我赶紧拿过患者的化验报告再仔细阅读,血常规提示白细胞偏高,不是太高。心肌梗死本身会导致白细胞偏高,感染也会,所以不能单独看血常规来做出鉴别。


我立即让护士给患者猛补充液体,事实上不管是心源性休克,还是感染性休克,这时候补充液体都是正确的。只要把患者的血容量提升上来,把血压提升上来,才能保证各个器官的供血供氧,否则,那些饥饿的器官会一个一个死掉。


然后我打电话让B超室立即过来帮忙做个腹部B超,看看是不是肝胆方面的问题。

为了万无一失,我再次给患者做了细致的查体,心肺听诊没有太多异常,再次阅读胸片也没有提示心衰肺水肿表现,重新再拉了一个心电图,都还是没有看到典型的心肌梗死表现,患者真不是心肌梗死!!


要想早期诊断心肌梗死,最客观的方法就是不停的做心电图。心电图既便宜,又没有辐射,还能提供巨大价值,真的是不可多得的好检查。


B超室就在心内科附近,不一会他们就推着机子过来了。


结果没出我意料,真的是胆囊、胆管的问题。


B超看到胆囊明显增大,胆囊、胆管壁增厚,胆囊里面还有很多石头,胆管还有明显扩张!


这一切都表明,患者的胆囊、胆管是有炎症的,而且很有可能是急性梗阻性化脓性胆管炎。一旦结石堵住了胆总管,胆汁无法顺利排出消化道,势必会越积越多,最终导致胆管内压力增大,胆汁逆流入血,伴随着细菌入血,就会产生明显的脓毒症表现,严重者可有休克。


我赶紧电话请了肝胆外科的同事过来参谋。


综合评估了患者情况,明确考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克,建议立即转肝胆外科,及时手术行胆管减压引流术,只要把胆管切开,让喷张欲涌的胆汁流出来,病情就会显著改善。后期再考虑手术彻底解决胆石问题。

患者最后转危为安。


这可以说是个不完美的病例,不能拿出来讨论,因为怕病人闹事。说没有第一时间明确诊断。但我们摸着良心说一句,如果每一个病例都要求医生第一时间做出正确诊断,如果不正确,就闹,那么我估计医生没人再愿意做了。


还好,病人康复出院,家属也没寻找麻烦。


但这件事给我的教训是,医生再忙再乱,必要的体格检查还是需要的,而且也不能先入为主。不能因为家属说患者有胸痛、高血压病史,加上肌钙蛋白稍微升高,就认为肯定是心肌梗死。


疾病会是千变万化的,不同疾病之间的症状、辅助检查经常会有交叉,如果不细致鉴别,非常容易犯错误。


所以说,战战兢兢,如履薄冰,不无道理。


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关键词:
心肌梗死,急诊科,心电图,胸痛

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