当证据向左,但医生往右(下)

2020
09/28

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血管外科黄柳桓医生
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有这种可能,你或你家里什么人吃过的药或者做过的手术,只有“bio-plausible”(生物合理性),但其实是无效的。

下集来了,比上集长好多,到最后开始议论政治,大半夜的给我都翻译懵了。但是之前都非常八卦,可以看看。江湖啊,医学科学一样都是江湖啊。

 

有这种可能,你或你家里什么人吃过的药或者做过的手术,只有“bio-plausible”(生物合理性),但其实是无效的。据疾控中心调查数据显示,美国每三个成年人里就有一个高血压。血压是一个数值,测量的是你的血液在全身流动时用多大的力量冲击血管壁;冲击力量越大,给你心脏造成的负荷越大。有高血压的人发生心脏病(美国第一位杀手)和脑卒中(第三位)的风险显著升高。所以不难理解为什么James Black阁下凭借其在19世纪60年代的发现——β受体阻滞剂,可以减慢心率降低血压——获得了诺贝尔奖。诺贝尔委员会称赞该发现是“继200年前发现洋地黄后心脏疾病药物治疗上最重大的突破”。1981年,FDA在第一代β受体阻滞剂中批准了一个药——阿替洛尔(atenolol),之前的研究证明该药可以显著地降低血压。阿替洛尔在当时成为了标准降压治疗用药,其它降压药的研究都以阿替洛尔作为比较的参考药物。

1997年一家瑞典医院开始了一项试验,将超过9000名高血压患者随机分配到服用阿替洛尔或一个竞争用药实验组,观察至少4年的降压效果。竞争用药组的死亡患者例数(204)比阿替洛尔组(234)要低,脑卒中发生率也更低(232对比309)。但是研究同时也发现,其实两种药物降血压的程度是相同的,所以为什么不是被大肆夸赞的阿替洛尔治好了更多人呢?这个奇怪的结果促成了一项后续的研究,将阿替洛尔与糖丸进行比较。研究发现,阿替洛尔与糖丸相比并没有使心梗发生率下降,也没有延长寿命;它的作用只是降低了血压。2004年有一篇针对各临床试验结果的分析文章,纳入了8项包含超过24000名患者的随机对照试验,发现阿替洛尔和不作任何治疗相比较,并没有降低心梗发生率或死亡率;服用阿替洛尔的病人只是在他们去世的时候有个比较好看的血压数据而已。

John Mandrola是一位来自路易斯维尔的心脏电生理学家,提倡生活方式的健康化改善,他就说:“我们是可以改变一些数字,但是这不一定等于更好的治疗效果。病人吃着一种药,你看到他们的数据在变好,然后就想当然地认为他们的健康状况也在改善,其实真的不一定。”

β受体阻滞剂的整体情况其实很复杂。比如说,有些β受体阻滞剂被明确证明可以降低心衰患者发生脑卒中和心梗的风险。但是考克兰合作组(Cochrane Collaboration)最新的关于β受体阻滞剂的回顾结论是:“由于和安慰剂相比,其对脑卒中仅有很小的作用,并且不能显著降低死亡率或冠心病发生率,不推荐其作为降压治疗的一线用药”。(Cochrane Collaboration是一个由国际研究者组成的独立团队,他们的工作是总结和整合现有的最佳研究结论)

有研究者在《柳叶刀》(Lancet)发表文章,认为不应将阿替洛尔再作为其它药物的比较标准,而且与其它治疗相比,服用阿替洛尔的患者脑卒中发生率更高。尽管如此,根据2012年在《美国医学会》(American Medical Association)发表的一项研究,阿替洛尔的处方超过3380万份,零售总额超过2亿6千万。有一些证据显示,阿替洛尔可以在较年轻的患者起到降低脑卒中风险的作用,但是同时还有证据显示它在较高龄的患者还会增加脑卒中的风险,可是容易得脑卒中的不就是老龄群体么?根据ProPublica的Medicare(美国的医保)处方数据库,仅在2014年,就有超过260万Medicare受益人开过阿替洛尔,使它在3362种药物中处方量排在第31位。加利福尼亚威斯敏斯特的一位家庭医生Chinh Huynh,在2014年中,给超过65岁的病人开出了超过1100份阿替洛尔处方,是全国开这个药最多的医生。在办公室接受采访时,Huynh医生说阿替洛尔“在高血压治疗中太常用了,可不只是我一个人用得多。”当被问到在随机对照试验都证明阿替洛尔的无效后,为什么他还继续频繁地开这种药时,Huynh医生说:“我读了很多医学杂志,但是我并没有看到这种说法。”他还说他的病人吃着这种药都挺好的,他还请我们把相关的文献传真给他看看。(ProPublica是位于纽约的一家独立非盈利新闻机构,也是本文的出处)

华盛顿大学的心内科教授Brown医生说,一旦医生完成专业培训,“行医就变成一份工作,他们得挣钱,但是不一定非得再紧随科学证据走了,所以重大变革还是得靠一代一代医生的更替。”

由QuintilesIMS提供的数据显示,近五年来阿替洛尔的处方量以每年300万份的差量在递减。照这个速度算来,从被高质量试验证明无效到不再有医生给病人开阿替洛尔,也就用不到二十年的时间吧......(QuintilesIMS是一家给医疗健康产业提供信息和技术服务的公司)

Yes, we can move a number, but that doesn't necessarily translate to better outcomes.
 

正如不能把心血管系统当厨房下水道一样,肌肉骨骼系统也不是简单的组装模型,因果关系经常难以解释。以最容易出问题的关节——膝关节为例。有一种叫作关节镜半月板部分切除术的手术,简称APM(arthroscopicpartial meniscectomy),每年大概有50万例,总花费大约40亿美元。半月板是一块新月形的纤维软骨,可以保持膝关节的稳定性并给关节起到缓冲的作用。随着人的年龄逐渐增长,在没有任何急性损伤的情况下也经常会发生半月板的撕裂。APM手术的做法是清理掉损坏的半月板碎片、再把剩下的软骨重新修剪成新月形状,来达到缓解膝盖疼痛的目的。这可不是一个冷门手术;近年来,APM手术已经跻身于北半球最火的外科手术之一。可是有急速增长的证据显示,APM手术对大部分类型的膝关节疼痛都没什么用。

然后膝盖版本的“Oculostenotic reflex”(视觉狭窄反射)出现了:一个病人来看膝关节疼痛,然后核磁共振显示半月板撕裂;很自然地,病人想修复它,外科医生也想修复它,然后再让病人去做理疗。病人确实会好转,但不一定是手术的作用。

2013年有一项针对45岁以上患者的研究在美国7家医院进行,研究发现对于绝大部分病人来说,APM手术加术后理疗的效果和只做理疗是一样的。另一项研究在两所公立医院和两家理疗诊所进行,研究发现两种治疗模式在两年后的结果是一样的。芬兰做过一项很特别的研究,研究在5家骨科诊所进行,把APM手术和“假手术”做对比。假手术的意思就是,医生也把膝关节疼痛的病人带进手术室,做切口,没有其他操作,然后再把切口缝上。病人和做术后评估的医生都不知道谁做的是真手术,谁做的是假手术。术后一年,这两组病人的情况没有任何差异。假手术的效果和真手术的“效果”一样好。但是从长远来看,真手术反而会增加骨关节炎的风险。而且,这个手术很贵,就算APM是一个非常安全的手术,手术加理疗也比只做理疗的副作用要多。

如果50岁以上的人都去做核磁共振,至少有三分之一的人都能看到半月板撕裂。但是其中三分之二的人没有任何症状。(有疼痛的人,疼痛也可能来自骨关节炎而不是半月板撕裂)如果他们不做医学影像检查,就永远不会知道还有半月板撕裂这回事,可是一旦拍了片子,他们就很有可能会去做这个手术,但是这个手术治不好他们的"病",因为他们根本没病。

由于显而易见的原因,关于手术方式的安慰剂对照研究是很难做的。然后最重要的问题来了:为什么?为什么出现了最高级别的证据反对一个常规治疗方式,却几乎没有对它产生任何影响?

一个原因就是,这些研究的结果并没有完美证明这个手术没有用,因为它们的研究对象选择的是很多本来就不太可能从这个手术获益的人。半月板撕裂的多样性就像它们所在的人体一样,即使是大型研究也没有能把医生看到过的全部半月板撕裂类型都包括在内的。第二,现实中就是有一些让人很难不走心的例子显示这个手术的确治好了一些人。John Christoforetti是来自匹茨堡的一位杰出的骨科医生,他说:“我认为在一些病例中,如果病人的症状不是关节炎那种持续的疼痛,而是间歇性锐痛伴有活动受限,那这个手术就是个非常有效的治疗方式。”但是,他还说:“如果是那种典型的不怎么运动的美国人,症状是逐渐出现的膝关节疼痛而不伴有活动受限,其中很多人做核磁都能发现半月板撕裂,但是不应该一上来就就给这些人做手术。”

即便是这样,就像其他一些应用范围很窄的治疗手段一样,这种手术依然很流行,很多不需要做的病人还在做这种手术。也有一部分的问题在于病人自己。一些外科医生在访问中说,他们看的很多病人是自己想要、甚至强烈要求医生给他们做手术,他们会看不同的医生直到有人愿意给他们做这个手术。Christoforetti医生回忆起一个病人长途跋涉来找他看病,但这个病人绝对没有做这个手术的适应证。尽管做手术会带来收益,Christoforetti医生还是对病人和她的丈夫明白解释了这个手术对她没有效果。"她离开的时候脸上挂着微笑,"Christoforetti医生回忆道,"但是就在他们结账的时候,我们接到了有人在网站给我们打分的提示,是病人的丈夫。看诊的过程中他一直在用手机打字,他给我打了个一星,说我是一个没有同情心的人,以后连给他的狗做手术的机会都不会有。他们上网查过相关信息,坚信她就是需要做这个手术,而我就应该是那个给她做手术的医生。"

所以,外科医生该怎么办?Christoforetti医生说:"我的大部分同事会说,省省吧别让自己头疼了,做就完了。我们谁都不会因为你做了这个手术而生气。你的银行账户更不会因为你做了这个手术跟你过不去。做就完了。"

随机的安慰剂对照研究(Randomized Placebo-Controlled Trials, RCT) 是医学证据里的金标准。 但不是所有RCT研究都想当然是一样可靠的。 即便在金标准研究设计框架下,一些有着良好初衷的设计也会混乱试验结果。 在肿瘤药研究中十分流行的"交叉"试验就特别容易出现这种问题。

癌症研究中的交叉试验一般指的是,对照组病人最初使用的是安慰剂,但是如果他们的病情在研究过程中进展了,就会改为使用实验用药。因此他们就不再是真正的对照组了。交叉试验的优点是让更多患有严重疾病的人有机会试用实验用药;但是缺点就是对研究方案的改变将会使受测试药物的有效性模糊不清。

2010年,在一项交叉试验的影响下,普列威(Provenge成为FDA批准使用的第一个癌症疫苗。癌症疫苗其实就是免疫治疗的一种形式,病人自身的免疫系统可以被药物激发去攻击癌症细胞。在当时转移癌的治疗极其艰难,而其他癌症疫苗的惨败又升起人们的巨大期望,所以普列威的批准使人们欣喜若狂。一篇科学文章将其称为“通向激动人心的全新科学范式的大门”。只不过......普列威并没有阻止肿瘤细胞生长,而且很难判断它到底有没有用。

批准普列威的依据来自“IMPACT研究”,这是一个随机的、安慰剂对照试验,目的是研究普列威能否阻止前列腺癌进展。结论是,不能。研究开始三个半月后,使用普列威和使用安慰剂的病人的肿瘤,都有相近程度的进展。虽然如此,使用了普列威的病人最终的中位生存时间比接受安慰剂的病人要多四个月。但是由于IMPACT试验进行的方式问题,很难判断普列威是不是延长生存时间的原因。

由于普列威没有让肿瘤停止生长,所以在研究之初被分配使用普列威的病人很多也都开始加用多西他赛,这是一种在进展期前列腺癌的治疗中已经得到充分验证的化疗药物。安慰剂组病人的肿瘤也在进展,所以他们"交叉"了,在晚一些的时候也开始使用普列威。他们的癌症持续地进展,然后在再晚一些的时候,其中很多病人也开始使用多西他赛。到最后,安慰剂组中使用到多西他赛的病人要比普列威组少,而且开始得晚。所以,普列威可能是有用的,但是无法确定的是:普列威组病人生存期轻微的延长到底是因为他们开始用普列威的时间早,还是因为另一组病人开始使用多西他赛的时间晚呢?
Vinary Prasad是一位血液内科和肿瘤内科医生,就是上回文章中在职业生涯早期被一名女性病人的经历深深滴影响,一个不需要做的手术给这个病人造成了永久性损伤。他成为了一名坚定的医学研究不良方法学的批判者。

普列威被批准的次年,联邦政府的卫生保健研究与质量管理处(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)发布了一份审查全部普列威有效性证据的“技术评估”报告。报告称有“中等”级别的证据显示普列威可以有效地治疗癌症,但是报告也特别指出的一个事实就是,在这个试验一开始就使用普列威的病人,也是进行化疗更早和更多的病人。最后报告的结论是,普列威的效果只出现在“完成了大量化疗的基础上”。换句话说,很难说试验中看到的效果哪些是普列威带来的,哪些是化疗带来的。

AHRQ技术评估项目的负责人Elise Berliner说:“病人开始使用多西他赛的原因是他们的病情进展了,所以其实那时随机化就已经被破坏了。”(前文提到的)Prasad医生,就是致力于提高准入证据标准的那位肿瘤内科医生,说话就没这么圆滑了,他说:“如果病人吃的是Pixy Stix(一种糖果),也能得到差不多的效果。一组病人吃Pixy Stix,然后等他们的癌症进展了,就开始真正的治疗。”
(图片来自网络)
更大的问题在于FDA批准普列威的这个流程,其实具体跟是哪种药都没什么关系。我们经常看到,批准一些治疗方式所采用的试验依据,其实根本就没有证明这种治疗是否有效。Berliner承认:“几乎所有的临床试验都有类似的问题,而且一旦药物被批准了以后,就很难再做随机对照研究了。”根据美国肿瘤医学会杂志(American Medical Association Oncology)的一篇新文章,就算肿瘤药物在试验里是明确有效的,但经常一到现实应用时就无效了或者效果差很多,原因可能是试验中的受试者不能代表典型的病人群体。Berliner希望能够扩大和改进试验注册,以便得到大量真实世界的患者数据,作为信息的补充来源。Berliner说:“我已经在撰写这种报告的岗位上干了15年了,我已经开始有挫败感了。”

Therapies are frequently approved for use based on clinical trials that can’t actually prove whether they work.  

理想的情况是,证明一种治疗有效的发现,和证明它无效的发现,都能获得同等的带有科学严谨性的关注,即使是在最初的探索阶段。但是学术期刊、科学家、以及媒体都更青睐于那些可以证明某种令人激动的新治疗确切有效的研究。

《新英格兰医学杂志》(The New England Journal of Medicine, NEJM)是世界上被引用最多的医学期刊,2012年一组来自加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)的科学家在上面发表了一篇文章,介绍了在帕金森患者的脑部植入电极来进行深部脑电刺激(deep brain stimulation),可以大大改善空间记忆。这项研究规模非常小,只有7位受试者,因为当时只有这么多人脑部已经植入了电极。各大媒体的封面报道是这样的:《纽约时报》(The New York Times)——“研究探索电刺激可以辅助记忆”,《华尔街日报》(The Wall Street Journal )——“唤醒记忆的大脑研究”,《生命科学网》(LiveScience)——“我把车停哪啦?脑部治疗可能增强空间记忆”。NEJM自己在同一期杂志里发表了一篇评论,只说了这个研究“还很初步,只有很少量的研究案例,还需要复验”,但是值得通过“设计完善的研究”继续跟进。

基于这项研究成果的潜在影响,哥伦比亚大学的生物医学工程学教授Joshua Jacobs领导了一个多国研究团队,开始收集更大的样本来再现最初的发现。Jacobs教授说:“如果这种治疗真的有效,它将是能够帮助到人的一个非常重要的成果。”这个团队花了数年时间测试了49名受试者,所以他们的研究将可以得到统计学上更加可靠的结果。但是令这些科学家愕然的是,他们的研究看到的是,深部脑电刺激其实是损害了空间记忆。这是一个令人失望的结果,但同时也激励了他们,因为他们看到脑电刺激确实可以影响人的记忆,这是搞清楚如何掌控此类技术的必经之路,而且他们觉得有义务要把自己的研究结果提交给NEJM。这才是科学应当有的运作方式,把阴性结果藏起来不发表才是导致科学信息谬误的最大推手。

“重现科学结果”是去年轰动一时的大事件,越来越多研究者发现他们无法重现许多著名的科学结论。十年前,斯坦福大学的Ioannidis教授发表过一篇文章警告科学界:“大部分已经发表的研究发现都是假的。”(2012年他和其他研究者一起发表了一个研究结果,你家冰箱里几乎所有的食物既能致癌也能抗癌,只有培根是例外,它只能致癌)Ioannidis教授的真知灼见使得他的文章仅在2016年就被其它科学论文引用了超过800次。重点在于,科学界对于重现结论的问题永远都超级敏感。Jacobs教授和他的合作者被NEJM拒稿的时候都非常迷茫。

拒稿的评审之一(同行评审都是匿名的)给出的反馈是:“如果能找到一组能强化记忆的刺激参数,文章就会更有趣了啊。”换句话来说就是:如果你们的研究,能像原先那个研究一样,得到的是一个阳性的而不是阴性的结果,这篇文章就更好啦。另一个评审指出,再现研究中给大部分受试者装电极的位置和原先的研究不同。所以Jacobs教授和他的合作者又分析了电极位置和之前研究完全一样的病人的数据,结果还是一样。其中三位作者回信给NEJM,指出评审评论中的错误;他们后来只收到一条简短的回复,说:“文章的被拒“不是因为你们回信里cue到的哪个评审说的哪句特定的评论”,而且杂志收到的能发表的文章可太多了呢。这话说的真没错,特别是对于哪些显贵杂志。BUT!《神经元》(Neuron)是最重要的神经科学专刊之一,迅速接收了这篇文章并在上个月给发表了。(在媒体上这篇文章没有受到像第一篇文章一样锣鼓喧天般的宣传,至少是大部分媒体吧,因为它还是上了华尔街日报封面的)

就在《神经元》发表这篇文章的那一周,哥伦比亚大学举办了一个全天的研讨会来讨论科学结论的复现问题。国家科学院的主席,美国科研诚信办公室的负责人都在会上讲了话,讲话的还有NEJM的主编Jeffrey Drazen。Jacobs教授就坐在听众席上。

在最后的问答环节,Jacobs教授走到一个听众提问麦克风前,向Drazen问道:科学期刊是否有义务发表对重要研究结论进行的高质量的复现研究结果,而且他也当场说出了自己团队的成果被NEJM拒稿这件事。Drazen拒绝讨论Jacobs教授的文章,但是他说:“作为编辑,我们真是没啥权利。责任应当是“原告(他指的是重复研究者)和最初论文的作者一起来承担的,他们应当合作来发现真相。我们没有想说谁对谁错。我们只是想找出来我们需要知道的。真相,为了促进人类健康,就是这么简单。”

Jacobs教授可不觉得答案就这么简单,他觉得这不正常。Drazen似乎是在说,科学期刊——作为信息传播的主要渠道以及科学发现重现的重要展示平台——做不了什么,倒是“原告”得和实际上的“被告”得一起解决问题。有那么多的医生、科学工作者、患者服务者、以及科学作者通过像NEJM这样的首屈一指的科学期刊紧随新发展的讯息。一个不靠谱的科学发现被质疑的声音越不被公开,它就越可能成为地位牢固的公认常识。

The less publicly a shaky scientific finding is challenged, the more likely it becomes entrenched common knowledge.  

当然,无数医学创新发现改善并挽救了许多生命,但是就算科学家不断推进医学前沿(还有花费),国家卫生统计中心上个月的报道还是显示,美国人的预期寿命有轻微的减低。但是,确实有些东西可以有力地、确切地提高人的预期寿命——公共卫生事业的不懈努力。医疗就像酒,有时候贵不一定好。从时代的度量衡来看,即使是现代医学最伟大的成就,比如脊髓灰质炎疫苗,与清洁和食物防腐技术的改进相比,对人类健康的影响其实很小。由于吸烟和不良生活习惯,在20世纪早期对美国人几乎没啥影响的肺癌,目前是所有癌症中最厉害的杀手。好在控烟方面的公共压力,已经使得肺癌相关死亡人数从19世纪90年代的峰值迅速下降。因肺癌导致的死亡人数还应该会继续降低,因为这个数据和吸烟率紧密相关,但是效果会滞后20年;意思就是说,吸烟率下降20年后,肺癌致死导致的死亡人数才会下降。

最常见的危害美国公众的健康问题大部分都是生活方式和习惯带来的,比如吸烟、营养摄入不合理、以及缺乏体育运动。十一月份,由麻省总医院的研究者领导的团队,将1987年至2008年间进行的四项独立健康研究记录的成千上万人的数据集合在一起进行分析。他们发现,简单的、中等程度的生活方式改变可以显著降低心脏疾病的风险,而心脏病是美国致死率第一位的杀手,每四例死亡里就有一例是心脏病引起的。带有很高家族危险因素的人如果能做到下列四项标准中的三项,就可以将他们患心脏病的风险减半:不吸烟(及时曾经吸烟也可以);不肥胖(允许超重);每周锻炼一次;多吃天然食品少吃加工食品。即使只做到上述两项内容,也可以大大降低患心脏病的风险。八月份国际癌症研究署发布了一份报告称,肥胖已被证明与多种癌症相关,包括甲状腺、卵巢、肝脏和结肠肿瘤等。

Medicine can be like wine: Expense is sometimes a false signal of quality. On an epochal scale, even the greatest triumphs of modern medicine, like the polio vaccine, had a small impact on human health compared with the impact of better techniques for sanitation and food preservation.  

与此同时,病人、甚至医生自己都有时不确定非常普通的治疗到底多有效,以及如何恰当地测量和表达这种情况。Graham Walker是旧金山的一位急诊科医生,他和一些医生志愿者一起创建了一家叫作“NNT”的网站,帮助医生和病人了解药物到底有效到什么程度,还有经常的情况下药物是多么无效。“NNT”是“number needed to treat”(需要接受治疗的数量)的缩写,意思就是:需要有多少病人使用一种药物或者接受一种手术,其中才有一个病人能达到希望的效果?在几乎所有的主流媒体中,一种药物的效果都是从相对风险降低的角度来宣传的。咱们假设一个病,比如说,你在广播里听说一种药物可以把你死于霍格沃兹病的风险降低20%,听起来还挺好的。但是,它其实的意思就等于,如果1000个患有霍格沃兹病的人正常情况下有10个人会死于这个病,然后每个病人都吃了这种药,于是每1000个人里面最后就有8个人会死于这个病。算下来,在每500个吃这种药的霍格沃兹病人里有一个人会免于死于这个病。于是这种药的NNT就等于500。这个结果可能听起来还能接受,但是如果这种药物的“NNH”——“number needed to harm”(需要伤害的数量)比如说是20,而且副作用还挺严重的,于是当一个人被治好的同时就得有25个人遭遇严重损伤。一下子,这交易就不那么合适了。

现在我们说一个真实存在的,耳熟能详的药物:阿司匹林。在每天都服用阿司匹林、连续服用一年来预防首次心脏病发作的老年女性里,阿司匹林的NNT大约是872,NNH是436。也就是说,如果1000位老年女性每天服用阿司匹林连续服用十年,其中有11位会避免一次心脏病发作;同时,两倍于获益人数的老奶奶会发生严重的消化道出血事件,如果不吃阿司匹林的话其实就不会发生。就和很多药一样,阿司匹林对于极大量服用它的人来说,既不会带来什么特别的好处,也不会导致什么特别的坏事。这就是你橱子里摆着的那些药的主旋律了:它既不怎么害你但也没咋帮你。Aron Sousa是密歇根州立大学医学院的内科医生兼副院长,她说:“让很多人都纠结的一个观点就是,医学其实就是各种可能性。”拿比较常用的衡量标准“相对风险”来说,Sousa医生说:“相对风险真的太坏了,不光药厂用它,医生也用它。他们都想让自己的工作看起来更有用,而且他们真心地相信病人需要吃这个药,谈相对风险比NNT更有蛊惑力。但是相对风险只不过是另一种说谎的方式。

换一种方式思考医学
每100位服用助眠药的老人里,有7人的睡眠可以改善,而有17人会出现严重程度不等的副作用,从清晨的“宿醉”感,到记忆丧失,还有可能遭遇严重的意外。和许多药物一样,大部分服用助眠药的人既得不到效果,也没什么伤害。
信息来源:摘录自怀特玛塔区卫生委员会宣传单,数据引用自文章Glass et al. BMJ (2005) "Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits "


即使效果非常卓越的治疗方式,如果考虑到NNT的话印象可能会差很多。治疗鼻窦感染的抗生素在每15个人里可以让1个人的症状更快消失,但是每8个人就有1个人会出现副作用。一项针对助眠药物进行的荟萃分析发现,每13个服用镇静药(如Ambien安必恩)的人里,有1人会得到睡眠改善,每晚大约25分钟左右的获益;但同时每6个人里就有1人会出现副作用,其中最严重的是车祸风险升高。

“你会有一种认知失调,或者几乎属于职业性抑郁”,Walker医生说:“你想'天哪我可是个医生,我给病人用这些药是因为它们能帮助病人。'但是我几乎变成那种宿命论的人了,尤其是在急诊医学这个环境里。”如果我们真的想要一大群人带来很大的影响,Walker医生说:“我们其实更应该多搞一些健康饮食啊,健身啊,还有生活方式那些东西。”

公共卫生领域的历史学家应该知道,在过去两个世纪里为延长人类寿命做出最突出贡献的是清洁卫生、食物储存、隔离等技术的创新。所谓的“第一公共卫生革命”,从1880年到1920年,见证了最大幅度的人类寿命延长,时间上早于抗生素或现代手术的出现。

在19世纪90年代,美国癌症协会的理事会发布了一项全国性挑战任务,要将癌症发生率从1990年的峰值给降下来。令人振奋的是,美国的各种类型癌症相关总死亡率从那时开始下降。医学的创新当然起了作用;只不过公共卫生才是扭转社会形式的更重要的角色。大多数人只是不相信而已。

2014年两名来自杨百翰大学的研究者对美国民众进行的调查发现,普通的成年人会把从18世纪中期以来人类寿命延长的大约80%的功劳归结于现代医学。研究者写道:“民众太过高估医疗护理对人类寿命延长产生的贡献。而且基本意识不到公共卫生以及改善的社会条件因素起到的关键作用。”这种成见可能会妨碍公共卫生事业获得资助,还可能造成对医疗领域投入过多资金支持,并且会阻碍限制医疗费用上涨的努力。

这是一个非常沉重的结论。但是请想想63亿美元的二十一世纪治愈法案,最近刚通过国会并广受好评。谁能去抨击一项能推进癌症研究的法案?反对的一方包括美国家庭医师学会和美国公共卫生协会的领导。他们反对新法案是因为该法案将会从公共卫生事业挪走35亿美元来资助新医疗技术和药物的研究,包括前副总统Joe Biden的“癌症登月计划”。新的法案将把资金从一些项目中挪走,比如疫苗和戒烟的项目,这些都是我们已经知道可以预防疾病,并且最终有可能治愈疾病的方法。该法案还能让FDA仅通过观察研究,或者甚至是制药公司提供的“总结水平的数据回顾”,就批准新药的使用。Prasad医生已经是一位尤其尖锐的公共评论家,他发推说:“唯一不喜欢这项法案的人正是那些研究药物准入和安全性的人,也正是那些不从制药公司拿钱的人。”医学研究的本质是对知识的渐进式探索;最初发现的阳关大道很快就变成死胡同,这是医学发展过程的特征而不是BUG。希望新的法案可以真的使有效治疗加速实现并且长久生存下来。但是现代医学给我们上的一课也很清楚了:无效的治疗也能活千年啊。


作者:

翻译: 翟梦瑶医生 ,北京协和医科大学医学博士,北京和睦家医院 血管外科、普外科医生
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
阿替洛尔,普列威,证据,医生,癌症

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