痴呆是一种以认知功能减退为特征的疾病,可累及一个或多个认知领域。
听到痴呆这个词,很多人都会觉得很可怕,担心自己或者家人到老年的时候会不会出现“痴呆”,关心有没有什么预测和预防的方法。
痴呆是一种以认知功能减退为特征的疾病,可累及一个或多个认知领域。
比如学习和记忆、语言、执行功能、复杂注意力、知觉运动功能和社会认知功能[1],并且这种功能减退会影响到患者的日常功能。
其中阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)是老年人中最常见的痴呆类型,占到所有痴呆患者的60%-80%。
我们今天就来谈一谈一种特殊类型的认知障碍:轻度认知损害(mild cognitive impairment, MCI)。
这是一种介于正常认知与痴呆的中间状态,但越来越多的证据表明,MCI可能是痴呆的早期表现。但要区分这两类损害,需具备相当的判断力。
什么是轻度认知损害(MCI)
MCI分为两种类型:遗忘型和非遗忘型,每一种亚型又分为单域和多域MCI。
遗忘型MCI(aMCI)
遗忘型MCI(Amnestic mild cognitive impairment, aMCI)常被视为阿尔茨海默病的前兆[2]。
aMCI是最常见的亚型,其与非遗忘型MCI(nonamnestic mild cognitive impairment, naMCI)的比例为2:1。
单域aMCI
是指仅有记忆损害,但不符合痴呆标准,有以下几个特征:
1. 结合年龄及教育情况,患者有客观的记忆损害(低于年龄校正常模1.5个标准差(standard deviations, SD)),且最好能通过一位知情者来证实;
2. 其它认知功能正常;
3. 日常生活能力正常;
4. 没有痴呆表现。
多域aMCI
是指患者可能仅觉得有记忆损害,但通过仔细的神经心理测验发现,可能还存在其他认知域的细微损害(即低于年龄及教育情况相匹配的正常个体不到0.5-1个标准差)[3]。
这类患者通常会进展至痴呆的标准,因此一些研究将它认定为转化成痴呆的最高风险类别。
非遗忘型MCI(naMCI)
单域naMCI
特征为单一、非记忆领域(如,执行功能、语言或视觉空间技能)的相对孤立性损害[3]。
根据受累领域,这种亚型转化成阿尔茨海默病的风险较低,但进展为其他痴呆综合征,例如额颞叶痴呆、原发性进行性失语、路易体痴呆、进行性核上麻痹或皮质基底节变性等的风险较高[4]。
多域naMCI
患者存在多个领域受累,而相对没有记忆问题。研究认为与血管性痴呆有关。
除年龄增长外,与MCI患病率增加一致的相关因素还包括:
● 受教育程度低
● 血管危险因素,包括高血压、二型糖尿病和肥胖
● 脑卒中或心脏病病史
● 载脂蛋白E(apolipoprotein E, APOE)ε4基因型
● 神经精神症状(激越、情感淡漠、抑郁、焦虑)
怀疑MCI,需要做哪些评估?
评估包括诊室评估、神经心理测验及神经影像学评估,重点在于确定患者目前的损害严重程度,为随访提供基线值。
在没有进行适当评估的情况下,不能认定认知损害就是正常衰老。
准确诊断MCI的意义有:
1. 可以评估认知损害的可逆原因;
2. 帮助患者及其家属了解引起认知问题的原因;
3. 讨论MCI诊断的预后意义,并帮助患者及其家属规划未来。
诊室评估
必须实施全面的体格检查和神经系统检查,以识别可能的病因来源。临床访谈是最非常重要的。
理想情况下,要有一位知情者,目的是评估记忆丧失的严重程度,以及评估限制日常生活自理的功能损害程度。还应对患者的认知情况实施简短而全面的评估。
评估方法包括:
● Folstein简易智力状态检查
(Mini-Mental State Examination, MMSE);
● Kokmen精神状态简短测试
(Kokmen Short Test of Mental Status);
● 蒙特利尔认知评估量表
(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)。
还应查明潜在的精神疾病,因为MCI 抑郁患病率非常高,其他常见的精神症状包括易激惹、焦虑、攻击性和情感淡漠等。
神经心理测验
神经心理测验包括对记忆损害的客观测定。在检测抑郁方面,神经心理测验也可能具有额外价值。
但不应该孤立地使用神经心理测验;一些评定量表有助于确定损害阶段,但不能替代MCI的临床诊断。
临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating, CDR)和总体衰退量表(Global Deterioration Scale, GDS)是临床医生在确定损害程度时的有用辅助工具。
对于符合MCI标准或存在持续性认知主诉的患者,推荐在1年左右再次进行神经心理学评估,以监测认知和功能减退情况。
如果测验表现改善,则可以排除神经变性疾病,而测验表现下降则支持该诊断。
神经影像学评估
目前,我们倾向于安排MCI患者进行冠状面MRI以显示海马。
MRI能够比CT更可靠地评估局灶性萎缩,例如颞叶体积减小;这一发现可能表明个体从MCI转化为痴呆的风险极高。
此外,在识别脑血管疾病方面,MRI的敏感性可能高于CT。
在评估神经变性痴呆的风险及类型方面,其他神经影像学检查的作用仍在研究中,包括PET、功能性MRI、PET淀粉样蛋白成像和单光子发射CT(single photon emission computed tomography, SPECT),不作为临床的常规检查。
其他检查
还应该排除可治疗的疾病。一般来说,MCI患者的评估应该与表现为痴呆患者的评估相似,包括神经影像学检查以及筛查维生素B12缺乏和甲状腺功能减退症。
一些研究正在探讨APOE基因型和/或脑脊液中某些生物标志物水平与MCI转化为痴呆的风险之间的关系。目前,临床上没有必要进行这些检测。
哪些情况需要与MCI相鉴别?
临床上有一些情况并非MCI,但可以表现的与MCI非常类似,需要进行鉴别,比如:
● 精神疾病,特别是抑郁,可能以记忆力下降等主诉而就诊。
● 药物不良反应(如使用抗胆碱能药、抗组胺药)及睡眠紊乱也是认知主诉的常见原因,特别是对于年龄较大的人群。
● 代谢紊乱,特别是维生素B12缺乏和甲状腺功能减退症,在MCI的鉴别诊断中应考虑到这些紊乱。
● 正常衰老可以出现主观和客观的认知改变。一般而言,这些改变不伴随日常生活中的功能性能力丧失。
确诊MCI后如何治疗?
1
积极处理
积极处理认知功能障碍的可逆病因,如药物副作用、睡眠紊乱、抑郁症及维生素B12 缺乏。
2
积极治疗
积极治疗MCI患者的动脉粥样硬化危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症等;
3
非药物干预
○ 运动,研究表明持续6-12个月的运动可以改善总体的认知功能;
○ 认知康复(包括记忆训练、利用外部记忆线索和组织协助)可以提高年龄较大健康成人的功能;
○ 尚未发现药物或膳食补充剂对MCI患者有对症或预防益处;
4
药物干预
针对阿尔茨海默病治疗的药物,目前没有证据证明可以阻止MCI向痴呆转化,因此不推荐该类使用药物;
一些流行病学研究提示,一般人群中使用非甾体类抗炎药与阿尔茨海默病风险降低有关;
银杏叶制剂对预防MCI并且进展没有证据至此,多种营养补充剂对认知的改善也没有益处,因此不建议大家服用市面上的各种维生素、磷脂、鱼油及微量元素制剂来改善认知功能。
生理性衰老与痴呆之间的认知状态是连续的,而痴呆是认知功能障碍的较晚期状态。
对正常认知与痴呆之间过渡状态的更深理解,将提高对认知功能减退的认识,促进早期诊断,提供干预机会,最终使患者受益。
应注意,像痴呆是一种综合征一样,MCI也是一种综合征。因此,MCI不一定是阿尔茨海默病的早期表现,然而阿尔茨海默病所致MCI却是是最常见的MCI类型。
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