音乐疗法在肺癌外科中的研究进展

2020
09/27

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华西医院胸心外科杂志
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音乐疗法的理念尚未深入人心,临床实践还有待拓展!

李洋1,张明2,闫宪飞1,宇毅1,王勇杰1

1. 青岛大学附属医院 胸外科(山东青岛  266000)

2. 青岛大学医学部(山东青岛  266000)

通信作者:王勇杰,Email:wyjtgzy@163.com

关键词:  加速康复外科;音乐疗法;肺癌;焦虑

引用本文:李洋, 张明, 闫宪飞, 宇毅, 王勇杰. 音乐疗法在肺癌外科中的研究进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(5): 489-493. doi: 10.7507/1007-4848.201809030

摘要

音乐对人的心理和情绪具有强大影响力和治愈力,大量的临床研究报告证实,通过音乐疗法的干预,直接影响和改善人的心理、生理状态,减轻手术给患者带来的焦虑等不良生理情绪,提高手术治疗的有效性,促进快速康复。胸外科肺癌手术具有创伤大、术后并发症发生率高、预后差等特点,因此,音乐疗法对其有独特的优势,随着胸外科加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的发展,音乐疗法作为心理干预的重要内容,在肺癌手术治疗中发挥着不可替代的作用。本文就音乐疗法在肺癌手术治疗中的应用和对未来的展望与不足作一综述。

正文

肺癌(lung cancer)居我国肿瘤致死率的首位[1],手术治疗仍然是主要的治疗方式之一,除癌症诊断产生的焦虑等不良情绪外,手术本身作为一种强烈的应激源,不仅对神经、内分泌及循环系统产生影响,还会使患者产生以焦虑为代表的心理应激反应,引起生命体征及情绪变化[2]。焦虑等不良情绪对肿瘤的发生、发展、死亡和转归均有重要的影响,特别是对肿瘤患者的治疗和加速康复影响重大[3]。音乐疗法(music therapy)是一种基于临床和循证医学的治疗模式,通过专业认证的音乐治疗师运用各种音乐干预的活动来完成个性化的临床治疗目标(美国音乐治疗协会,AMTA)[4]。音乐疗法的内涵是减少围手术期过程中产生的应激反应,提高患者的生活质量。国内外已有大量音乐疗法的案例及研究,包括肺癌在内的恶性肿瘤围手术期的音乐干预,都产生了积极的影响。但是大量的研究成果在国内仍局限在临床试验中,难以在临床推广应用。本文总结现有文献中音乐疗法在肺癌外科中应用的现状,及其在当前胸外科加速康复外科(ERAS)高速发展时期的机遇和挑战,分析其发展的前景、面临的困难及相应的对策。

1   音乐疗法理念的演进及其内涵

音乐治疗学起源于上世纪 40 年代的美国,是新兴的集音乐学、心理学、医学为一体的边缘交叉学科[5]。音乐在 1914 年最初是被 Evan Kane 用来在手术过程中帮助患者[6]。音乐疗法运用音乐对情绪、心理和生理的强大影响力和治愈力,通过科学系统的干预方法,促进患者身心健康。音乐治疗学作为一门完整的现代学科,在中国的起步较晚。1979 年,美国音乐治疗博士刘邦瑞教授应邀到中央音乐学院讲学,第 1 次把欧美音乐治疗学介绍到国内。1987 年由中央音乐学院高天教授等[5]翻译的著名音乐治疗学家朱丽叶·阿尔文(J.Alvin)的《音乐治疗学》。1988 年,中国音乐学院建立了音乐治疗专业,1989 年正式招收专科生。1989 年,中国音乐治疗学会成立,大大促进了我国音乐治疗事业的发展步伐。1996 年,中央音乐学院成立了音乐治疗研究中心,并于 1999 年开始招收硕士研究生,2003 年开始招收本科生。2010 年以来,吕慧瑜等[7]提出相关临床研究。2015 年后,国内关于音乐疗法研究逐渐增多。比如 2015 年刘乐等[8]进行的音乐疗法儿童注意缺陷多动症的随机对照试验。音乐疗法对于国内各类心理疾病的有效性逐渐得到验证。现代生物-心理-社会医学模式更加重视人的整体和系统性,强调不仅要关注患者的躯体健康,还需增加心理和社会的关怀和介入[9]。音乐疗法被广泛应用于不同的医学领域,以满足患者的情绪、生理和心理的需求。在过去的 20 年音乐疗法对患者的影响的研究中,包括了在各种广泛的专业领域成果相应的措施[10]。具体来说,音乐的抗焦虑作用已应用于多种疾病患者,包括手术、肿瘤患者[11-12]。但是,我们所说的音乐疗法并非单纯的音乐听觉的享受,音乐疗法需要的是由训练有素的音乐治疗师实施的音乐干预,因为音乐的体验是个性化的,就如同让你感觉轻松的音乐,别人可能听起来很刺耳,所以这就需要治疗师根据患者的个人喜好,在具有治疗意义的音乐库中选择合适的音乐,这种个人量身定制的音乐可能提供更积极的体验。总之,音乐疗法作为一种安全的、廉价的干预,反映的是以患者为中心,降低患者围手术期不愉快的体验,体现对患者的人文关怀。

2   临床应用效果评价标准的共识与争议

音乐疗法作为一种非药物性的、非侵入性的辅助治疗,能显著提高患者的舒适度和降低患者围手术期应激的疼痛、焦虑等不愉快的经历[13],对患者的心理及情绪具有强大的影响力及治愈力,而生命体征的变化直接受心理情绪的影响。已有研究表明[14],音乐疗法可以作为一种非药物干预来解决肿瘤患者可能遇到的心理问题,如焦虑等。肿瘤患者本身容易焦虑,在漫长而复杂的治疗过程中,无论是放疗、化疗还是手术治疗,患者的焦虑与不安会持续存在。这种焦虑的生理情绪会导致负面的生理表现、缓慢的伤口愈合、感染风险的增加,以及麻醉诱导和术后恢复方面的影响[15]。如何处理这种焦虑与不安的情绪则显得尤为重要。Uslu 等[16]在研究音乐疗法对肿瘤放疗的影响中发现音乐疗法可以降低接受放疗患者的焦虑水平。Massimiliani 等[17]采用施皮尔伯格状态-特质焦虑量表、视觉模拟评分表及生理指标观察化疗前后变化,将 100 例癌症患者分为音乐组和对照组,化疗期间患者给予预先录制的音乐 45 min,对照组无音乐,结论发现音乐干预可以降低化疗期间焦虑水平。国外大量的临床研究报告证实,通过音乐疗法的干预,将直接影响和改善人的心理、生理状态,提高手术治疗的有效性,促进快速康复。McClurkin 等[18]在一项关于音乐与术前焦虑的随机对照研究中发现,两个音乐干预组在术前分别给予 15 min 音乐和 30 min 音乐,干预结束后,与对照组相比,音乐组受试者的焦虑水平显着降低(P < 0.001)。Kahloul 等[19]对 140 例行腹部手术患者进行一项前瞻性的随机对照试验,术中给予音乐组音乐干预,结果表明干预组更易出现平静情绪(77.1% vs. 44%,P < 0.001),干预组平均视觉模拟(VAS)评分较对照组低(33.8 ± 13.63 vs. 45.1 ± 16.2,P < 0.001)。试验组满意率明显高于对照组(81.4% vs. 51.4%,P < 0.001),作者认为音乐疗法作为一种廉价无创且行之有效的方法可以有效降低患者围手术期压力。Wang 等[20]对 60 例择期肺癌手术患者采用音乐疗法联合舒芬太尼术后静脉镇痛,音乐治疗组患者术前接受音乐放松训练 15 min,患者在重症监护病房后第 3 h、7 h、15 h、19 h 分别进行 1 h 音乐干预,结果显示与对照组相比,治疗组患者术后各时点的焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评估和 VAS、血压和心率均显著降低(P<0.01),结论是音乐疗法联合舒芬太尼静脉自控镇痛用于肺癌手术后患者能够产生更好的镇痛效果,且能缓解患者的焦虑情绪。Zhou 等[21]探讨音乐疗法和进行性肌肉放松训练对乳腺癌根治术后抑郁、焦虑及住院时间的影响,结果也表明音乐疗法和进行性肌肉放松训练可减少女性乳腺癌根治术后抑郁、焦虑及缩短住院时间。Bradt 等[14]纳入了 52 项随机对照试验进行系统性分析,结果表明音乐干预对癌症患者的焦虑、疼痛、疲劳和生活质量可能具有有益的影响。以上针对肿瘤患者治疗过程中均是用焦虑自评量表、血压等生命体征及 VAS 来作为音乐治疗是否成功的评定标准。

焦虑自评量表评分和生命体征变化为何会成为音乐疗法是否成功的评定标准呢?主要原因可能在于焦虑对生理心理影响的机制。焦虑情绪对应激的生理反应是下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统的激活,释放过多的儿茶酚胺等激素,导致心率、血压和心输出量增加[18, 22],而这种交感神经的兴奋又会刺激情绪的变化。音乐治疗可以作为一个感性的焦点和刺激,发挥其作用,通过环境培养的心血管节律同步的方式达到放松[23],这些反应导致肾上腺素能活性降低,可能会产生改变状态意识和降低神经肌肉的兴奋。这种松弛反应表现为通过心率、降低血压的舒张反应的生理指标,改善呼吸率、代谢率、氧耗量、骨骼肌肉紧张、肾上腺素水平、胃的酸度、运动和汗腺活动[24]。此外,音乐的听觉刺激,也会影响大脑的边缘系统,即情绪和感觉的中心,引起内啡肽释放,从而降低神经递质传递不愉快和不舒服感觉的能力[25-26]。然而,应用焦虑量表评分和生命体征及 VAS 作为评定标准具有一定的局限性,一些个人因素,包括年龄、性别、疾病家族史、情绪状态、音乐偏好性,现有的音乐训练和文化背景,都可能会影响对音乐的反应,从而影响结果[10]。总之,音乐疗法临床应用效果的评定指标仍以诸多量表等主观指标为主,其存在诸多的不确定性,仍需要进行大量的临床研究去证实。

3   在胸外科加速康复外科的应用前景

目前,ERAS 已在骨科、胃肠外科、心胸外科、乳腺外科、妇产科等多个外科领域开展且取得较为显著的临床结果[27]。胸外科患者均存在术前基础疾病多,术中麻醉、术中操作损伤等使术后并发症发生率高,但近年微创技术和精准医疗、损伤控制和流程优化的现代外科理念为 ERAS 的施行奠定了理论和实践基础[28]。加速康复外科术前可采取的措施包括术前宣教教育、术前肺功能评估、术前呼吸道准备、术前心理干预及预防性抗菌药物使用[29]。ERAS 的实施离不开包括药物、营养、麻醉、心理等多学科有效协作,是一个开放性、系统性、多元化、多模式的医疗实践体系。其中心理因素持续存在,但却常被忽视。Bradt 等[14]的荟萃分析中也表明,音乐干预对癌症患者的焦虑、疼痛和生活质量可能产生有益的影响,虽然这项分析中的多数试验都存在高偏倚风险,我们仍然能从中获得提示,音乐疗法一定程度上对减轻癌症患者症状和治疗副作用有积极意义。

肺癌患者术前及术后的焦虑心理[19, 30]均会对患者的治疗及预后产生诸多的不利影响,肿瘤和住院使患者发生不良情绪等心理问题的风险增加,而不良情绪反过来又影响患者的住院时间、治疗依从性和生活质量,这些对麻醉、手术和预后效果都会产生严重的影响,从而影响到加速康复整个过程。因此,更需寻求减少焦虑的有效途径。肺癌患者术前表现出来的焦虑主要继发于疾病、住院、麻醉、手术或其他未知原因,是一系列的行为表现,体现为状态、特质焦虑水平及焦虑程度随时间波动,与人格特性密切相关。相关研究[31-32]表明,外科手术患者经常经历术前焦虑和术后疼痛的折磨;最近的数据表明,75% 面临外科手术的患者是焦虑的,尽管有减少焦虑的措施。术前焦虑可增加术后疼痛水平,尽管采取干预措施减少术后疼痛,但大约 40%~65% 的患者在手术之后经历中度至重度疼痛[33]。焦虑是术前患者常有症状,有研究者认为[12, 34],即使在等待微小手术操作期间,在陌生的环境以及听到许多陌生的声音,往往会引起患者的焦虑,这种情绪会使患者的交感神经兴奋,从而影响患者术后恢复和增加生理并发症的风险,而术前焦虑原因很多,如害怕术后疼痛、恐惧死亡、担心疾病的诊断和无法恢复正常生活等[35]。据国外相关研究报道[36],手术前焦虑不仅会使患者产生较强烈的生理、心理应激反应,带来严重的身心痛苦,生命体征发生变化,还会干扰手术与麻醉等医疗活动的顺利实施,增加术后止痛剂的用量,从而影响治疗效果,延长术后身心康复时间,甚至出现术后并发症[18]。传统上术前半小时应用镇静药物,但并无证据表明术前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻,反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态[37]。因此,越来越多的关注出现在减少术前焦虑如音乐疗法的心理干预对肺癌手术的积极影响。关于焦虑减轻效应的一个常见理论是,音乐可以帮助患者把注意力从紧张的事件中转移到一些令人愉快和安慰的事情上[12, 34]。肺癌患者术后焦虑的心理困扰也很常见,即使在没有并发症的情况下也是如此[38]。据报道,超过 40% 的肺癌患者都经历过心理困扰[30],这是所有癌症中发病率最高的。心理困扰降低了患者后续辅助治疗的依从性,并影响其生活质量[39]。此外,它可以降低癌症患者的长期生存率[40]。刘黎明等[41]对 72 例肺癌手术患者进行一项对照研究,研究发现给予音乐疗法联合舒芬太尼静脉自控镇痛干预具有更满意的镇痛效果,同时术后早期血流动力学稳定,不良反应少,安全可靠,具有较高的推广价值。Hole 等[42]发表在《柳叶刀》上的一项大型荟萃分析,纳入 73 项随机对照研究,样本范围量 20~ 458 ,结果表明音乐在外科围手术期的应用可以减少术后焦虑和镇痛的需要,并提高患者的满意度,这其中包括了肺癌手术患者的研究,此外,分析还发现即使患者全身麻醉状态,这些有益的效果仍然存在。Liu 等[43]在对 112 例胸外科手术患者分析研究中,对试验组进行术后 3 d 音乐干预后发现,疼痛、焦虑、收缩压和心率随时间显著减少或缩短,89.4%(n=42)的参与者喜欢音乐,68.1%(n=32)的参与者认为音乐减轻了他们的痛苦,76.6%(n=36)认为音乐降低了他们的焦虑。作者认为音乐疗法能够减少术后的焦虑和疼痛,此证据进一步支持音乐治疗在胸外科肺癌手术患者的实践。

音乐疗法基于现代生物-心理-社会医学模式,探索实践通过音乐疗法控制和降低胸外科肺癌手术患者的围手术期焦虑,减少或消除全身麻醉术后躁动,增强躯体治疗安全性和有效性方法,彰显人文医学内涵,探索建立融入音乐治疗特色的 ERAS 建设新方法、新路径。

4   在胸外科临床中的应用

如何增加肺癌手术患者音乐疗法的依从性?目前音乐疗法发展的局限性,患者及其家属对音乐疗法的不了解、不信任可能影响整个治疗过程,这就需要我们重视患者教育和沟通,系统而全面的治疗方案可以增加患者的信心。这种依从性不仅仅局限于患者一方,胸外科医师在治疗过程中的依从性也至关重要,这种依从性可以被称作对音乐疗法的认可度,它来自于医师本身对音乐疗法的理解和信任。胸外科肺癌手术本身风险高、时间长、创伤大等复杂情况,多数患者存在不同程度的恐慌和焦虑等不良情绪,外科医生多关注疾病本身,而对患者心理重视不够[44],所以在评估患者的心理情况时往往会低估患者实际的心理焦虑;尽管已有文献记录了音乐疗法对肿瘤患者的积极影响,但缺乏专门研究外科肿瘤患者音乐疗法的研究人员[45],因此,音乐治疗师的匮乏以及与临床医生交流的匮乏都将制约着音乐疗法的发展。

此外,在音乐疗法中医师需要坚持应用并总结经验与团队合作,制定音乐疗法计划和目标管理,如平均住院时间等。基于胸外科 ERAS 的快速发展,音乐疗法可与 ERAS 共同进步,相互促进。

5   问题与展望

ERAS 的理念已被广泛接受,但音乐疗法的理念却未深入人心,临床实践还有待拓展,尽管路漫漫兮,但一定是胸外科未来发展的一盏明灯。音乐疗法在发展的过程中仍有大量的问题有待解决,目前存在的问题是:(1)医患的依从性差,患者对音乐疗法的了解甚少,传统心理模式、习惯常常影响方案实施,临床上也缺乏成熟方案。(2)过分强调减少术中及术后患者身体对外科手术的并发症,对术前心预理干及风险评估不够重视。(3)如何选择音乐干预的理想时机。(4)缺乏客观、标准的评价体系。大量文献中不难看出,国内外音乐疗法对肺癌的研究和应用尚嫌不足;其对肺癌患者生理心理干预机制缺乏更科学严谨的观察指标;干预大部分为短期辅助治疗,没有统一的模式;因乐曲选择受性别、年龄、文化背景等协变量的影响,致干预效果也不同;远期效果及更权威的研究结果都有待进一步探讨。这些问题也是我们的研究方向,需要多学科共同参与,也需要护理人员和医生密切的互动,不断利用临床实践来优化,使音乐疗法方案的可操作性、可重复性和可评估性更强,对肺癌手术患者的益处达到最大化。(5)胸外科 ERAS 的理念正飞速发展,音乐疗法作为 ERAS 心理干预的不可或缺的一部分,必定会在不久的将来涌现更多的研究成果。

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关键词:
肺癌,外科,研究,情绪

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