病例分享丨一例全麻苏醒拔管后惊现呼吸循环抑制

2020
09/27

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米勒之声
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临床病例分析。


本文由“围术期医学论坛”授权转载

单位:甘肃省人民医院

讲者:胡琼花


基本信息


患儿,男性,两岁3个月,体重12 kg。


主诉:腹痛、腹胀两天入院。


现病史:患儿两天前出现腹胀、腹痛,食欲减退一星期。


既往史:既往体健。


术前诊断:腹腔囊肿,拟行全麻下剖腹探查术。


网膜囊肿比较罕见,多为良性。小儿多为原发性囊肿,属于先天发育畸形。腹痛、腹胀、腹部包块是该病比较常见的临床表现,临床表现非特异性。腹部B超、X线平片、CT、MRI多能明确诊断,但也常常与肠系膜囊肿、卵巢囊肿、腹膜后囊肿等疾病相混淆,需要鉴别,手术切除是本病唯一的治疗方法。


患儿与麻醉相关的既往史


平素体健,家族史无特殊,无手术史,无药物过敏史。


无哮喘、无呼吸困难和缺氧发作史,无睡眠异常表现(打鼾)。


近两周内无上呼吸道感染史,无声嘶和喂养困难。


未发现合并其他先天性疾病(先天性心脏病)。


体格检查


患儿神志清楚,对答切题。


张口度3指、牙齿无松动、下颌骨形状正常、舌体适中、颈部活动度正常,扁桃体无肿大。


心肺查体无异常。


腹软、无压痛、触及一鸡蛋大小包块。


小儿呼吸系统解剖与成人不同,头大、颈短、枕部大、下颌小,因此天生为困难气道。


心电图、胸部X片无明显异常。


腹部B超:低回声薄壁多裂囊性包块,大小67 mm×33 mm,位置位于胰前区,毗邻胃和肝左叶,向右盆腔扩张。


血常规(血细胞比容33%)、生化检查、凝血功能检查无异常。


术前访视重点


腹腔囊肿是否会影响呼吸,有无呼吸困难和缺氧发作史,有无恶心、呕吐史,是否合并其他先天性疾病。患儿近两周内有无上呼吸道感染史(气道高反应状态),是否存在困难气道(打鼾、声嘶等),是否存在变态反应史。


禁食水时间:交代家长晚上12点以后禁食,早上6点前饮少量清水或糖水。


对患儿和家长进行详细的解释,减少患儿心理恐惧,缓解家长的焦虑。


麻醉风险评估:ASA Ⅰ级


麻醉方式:气管插管全身麻醉。


入室后再次确认手术当天无上呼吸道感染和禁食水时间,采取高浓度七氟烷诱导法。开通静脉通道,进行心电图、无创血压监测、静脉血氧饱和度、呼吸末CO2监测。


阿托品0.2 mg,咪达唑仑0.5 mg,舒芬太尼0.5 μg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg。插入ID 4.5气管导管,听诊双肺呼吸音对称后固定。定压呼吸(气道压13 mmHg,呼吸频率22次/分,呼吸比1:1.5),氧浓度50%。


手术过程


手术名称剖腹探查术+大网膜囊肿切除术
 
手术室温度25 ℃,湿度50%。
 
麻醉维持:采用静脉复合麻醉-七氟烷和右美托咪定10 μg/h。切皮(2 μg舒芬太尼)、剖腹探查时适时加深麻醉,术中生命体征平稳。
 
心率:120~140次/分,血压:80~100/40~60 mmHg,血氧饱和度(SpO
2):100%,麻醉深度:40~60,呼气末二氧化碳分压(PETCO2):35~45 mmHg,术中血气分析正常。
 


手术历时1小时30分钟,术中输液乳酸钠538 ml,出血50 ml,术毕送往恢复室,恢复期出现紧急情况。在恢复室1小时后患儿哭闹挣扎,拔出气管插管给氧,继续观察,患儿嗜睡,生命体征平稳。30分钟后患儿出现心率减慢,最低时80次/分,血压70/40 mmHg,自主呼吸频率降至10次/分,口唇发绀,SpO
2降至85%,呼之不应。


围术期液体管理
 
围术期输液:
 
禁食时间×每小时液体维持量+中等手术创伤的体液在分布和蒸发丧失量+失血量=538 ml
 
围术期液体管理:
 
估计血容量×(初始血细胞比容-可耐受的血细胞比容)/初始血细胞比容=233 ml
 
失血量<1/3最大允许失血量,输平衡液即可。


救治过程




1. 面罩给氧,手控辅助通气,气道阻力正常,呼吸音清,心脏听诊无杂音。

2. 静脉输注麻黄碱5 mg。

3. 检查血气分析,输注15 ml碳酸氢钠纠酸。

4. 患儿额头、手脚冰凉,测腋窝温度33 ℃,在测体温同时给予加温毯保温。


术后转归


约2小时后,患儿神志清楚,生命体征平稳。心率110~120次/分,血压90/50 mmHg,SpO2 96%,呼吸频率20~25次/分。


复查血气,血气正常。连接镇痛泵,安返病房。患儿术后三天无疼痛、恶心、呕吐。术后第五天,患儿恢复良好,出院。


术后镇痛

采取多模式镇痛,手术结束后在超声引导下行双侧肋下缘腹横筋膜阻滞,0.2%罗哌卡因两侧共0.5 ml/kg。
 
镇痛泵:舒芬太尼3.6 μg/kg+右美托咪定4.2 μg/kg+昂丹司琼350 μg/kg(术后三天用量)。术后三天的疼痛评分7分以下,镇静评分2~3分。
 
术后预防恶心、呕吐
 
小儿呕吐的发生率是成人的2倍,选用昂丹司琼(350 μg/kg)预防恶心、呕吐,该患儿术后三天呕吐评分不超过Ⅱ级。


患儿拔管出现低体温的原因


患儿年龄小,围术期(主要是术中和恢复室)缺乏体温监测和采取主动保温措施。采用开腹手术比腔镜手术更容易发生低体温,全身麻醉方式易造成低体温,患儿受恢复室环境温度影响也会发生低体温。


来源:甘肃省麻醉质控大讲堂

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
SpO2,围术期,血细胞,麻醉,体温

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