窦晓光教授：ALT正常的慢性HBV感染一般人群抗病毒治疗策略

编者按：近年来，对于ALT正常的慢性HBV感染者的关注越来越多，临床上发现这部分人群大部分仍有肝组织学进展，有些甚至有肝硬化。中华医学会肝病学分会学术年会暨青年委员会论坛于2020年9月7日-13日举办线上会议。中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授在9月12日肝炎学组会议上，做了《ALT正常的慢性HBV感染一般人群抗病毒治疗策略》的报告，为我们详细阐明了哪些ALT正常的慢性HBV感染者需要抗病毒治疗以及原因。

ALT正常慢性HBV感染者背景介绍

我国2019年《慢性乙型肝炎防治指南》适当扩大了抗病毒治疗的适应症，认为对HBV DNA阳性、ALT正常的部分患者也应治疗。

庄辉院士曾讲到中国ALT正常慢性HBV感染者占总体慢性HBV感染者的62.4%，达5369万，其中HBeAg阴性的占66.3%，HBeAg阳性占33.7%。

慢性HBV感染者免疫分区存在局限性，就在于免疫耐受期和非活动期都存在灰区。免疫耐受期患者相对年轻，绝大多数处于免疫耐受期，但还有少部分人处于灰区。非活动期患者绝大多数处于灰区，由于以前检测技术的限制而未能准确的判断，随着检测技术灵敏度的增加，低病毒载量的患者受到了更多的关注。

ALT正常慢性HBV感染者应满足血清HBV DNA阳性（>20 IU/mL）+ ALT正常（一年内至少3次监测），包括HBeAg阳性CHB（免疫耐受灰区）、免疫耐受HBV携带状态、HBeAg阴性CHB（免疫控制灰区）和非活动性HBsAg携带状态。

ALT正常慢性HBV感染者仍存在肝脏疾病进展

ALT是代表肝脏炎症最主要、最灵敏、最方便的指标，但还不够精准，与肝脏炎症活动程度不完全一致。很多有关ALT正常患者的临床研究显示这部分人群尤其HBeAg阴性HBV感染者存在显著组织学病变甚至肝硬化。并且年龄≤30岁、ALT正常的患者也存在显著组织学病变，虽然比例相对其他年龄段较低，但也仍有接近20%的患者。

免疫控制期患者中也有相当一部分会出现疾病进展。一项台湾研究纳入免疫控制期未治疗患者，平均年龄35.6岁，在平均随访11.5年期间，有相当一部分会进展至再活动期和肝硬化。

另外，ALT正常HBeAg阴性HBV感染者HCC累积发生率与HBV DNA水平呈正相关。特别是HBeAg阴性只要DNA阳性，无论ALT是否异常，HCC发生均升高。HBeAg阴性，也可能是基因突变产生的HBeAg阴性变异株，但HBV DNA仍在复制。基因突变，可能致病性更强，所以更需关注。

要确定ALT正常HBeAg阴性HBV感染者哪些处于免疫控制期，绝大多数可能是处于免疫再活动期。我国HBeAg阴性HBV感染者比例逐渐增多，特别是有相当多患者为高病毒载量，如果存在pre-C/BCRP变异，则疾病进展快，另外肝活检90%患者中度炎症或纤维化，因此需要关注ALT正常的HBeAg阴性HBV感染者。

ALT正常慢性HBV感染者的管理策略

基于上述特点，对于HBeAg阴性、HBV DNA阳性人群，无论ALT正常与否，都应该及时进行抗病毒治疗。

部分免疫耐受期（ALT正常）感染者需要治疗，主要是免疫耐受灰区患者。

免疫控制期（ALT正常）感染者中绝大多数需要治疗。未来对于ALT正常，HBeAg阴性的HBV感染者均需进行治疗，而不需要进行肝活检的诊断，当然还需要更多临床研究的证据。