指南针┃SMFM(2020):阴道助产操作与文书记录清单

2020
09/25

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阴道助产操作与文书记录清单

本文由“无痛分娩中国行”授权转载
  

介绍

问:阴道助产的意义是什么?

答:降低初次剖宫产率是当代产科一项主要的母体安全目标【1】。有些病例第二产程出现各种情况时,如先露下降停滞或延缓、可疑胎心异常或母体精疲力尽等,阴道助产不失为替代剖宫产的更好分娩方式。



问:美国阴道助产率大概多少?

答:近几十年来,美国阴道助产率从1992年的9.1%逐渐下降为2013年的3.3%【2】



问:美国住院医师阴道助产培训情况如何?

答:2019年,美国完成规培的妇产科住院医师操作过胎头吸引术与产钳术助产的中位数分别为14、4例【3】。特别是“濒临灭绝”的产钳术助产,仅占分娩的0.5%【4】,并且有些住院医生在规培期间并未有产钳术助产的经历【3】。因此,有专家建议利用高仿真模拟器用于阴道助产的评估与技能培训【4-6】。



问:为什么需要详细记录与阴道助产相关的特定内容?

答:美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists ,ACOG )219号临床指南列出了阴道助产的10项先决条件与3个适应证【2】。从医学法律的角度来讲,需要详细记录与阴道助产相关的特定内容【7,8】。我们期望所有的医生能清楚地知道所有的先决条件和需要详细记录的内容,单靠记忆有可能会忽略一些细节。此外,手术助产讲究团队的合作。即使医生对所有相关的内容非常熟悉,团队的其他成员(如助产士及其他人员)还可能有经验不足或对手术有关方面不熟悉的。



问:对于阴道助产的准备、操作及文书记录有何建议?

答:对于需要考虑多方面因素、低频率使用及团队成员经验各异的实践操作,操作清单的使用会非常有用【9】。我们建议使用2个清单来保证每一例阴道助产的各方面均能考虑到:(1)手术操作的准备与实施清单;(2)医疗文书记录。我们也建议各个医疗机构结合自身的实际情况将这些清单植入到日常工作中去。



操作准备与实施清单

问:操作准备与实施清单是怎么设计的?

答:清单样表见图1。清单以任务量表或需要完成的步骤按顺序列出。清单的设计遵循《项目核查表》的指南【10】。例如,清单的字体为黑色nonserif,并清楚地标注版本的日期。每项内容以提问的形式呈现,便于大声读出,以一问一答的形式逐一核对。这种提问-回馈的模式也能促进团队间的合作。


图1, 阴道助产准备与操作清单举例

阴道助产:准备与操作清单
试用版:可根据医疗单位自身情况给予修订


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准备与先决条件

⬜ 助产的主要适应证是什么?

⚪  第二产程延长

⚪  胎儿窘迫(可疑或潜在的)

⚪  母体因素(合并症或精疲力尽)

⬜ 估计胎儿体重是否适合阴道分娩?记录体重____g

⬜ 宫口是否开全?

⬜ 母体骨盆空间是否适合阴道分娩?

⬜ 胎头是否衔接?                记录先露高低 ____

⬜ 胎方位是否明确(如OA位)    记录胎方位____

⬜ 胎膜是否已破裂?

⬜ 是否存在已知或可疑的胎儿禁忌证(如血小板减少、血友病、血管性血友病、成骨不全)?

⬜ 手术的风险和受益是否已充分知情告知并获得同意?

⬜ 确定手术的场地(分娩室或手术室)?

⬜ 是否已通知相关人员?

⚪  助产士(主管助产士,必要时其他人员)

⚪  (美国)产科主治医师(如果操作拟由规培生完成)

⚪  麻醉科医生

⚪  儿科团队(NICU、儿科医生或新生儿团队)


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操作前的核对

⬜ 是否所有相关团队成员已就位(产科、护士、麻醉科及儿科)?

⬜ 患者身份确认?

⬜ 若考虑胎头吸引术?

⚪  孕周是否≥34周?

⚪  压力数?

⚪  停止操作原则(器械滑脱3次、每次牵引胎头下降无进展、操作15分钟后、操作失败不要再考虑产钳术助产)?

⬜ 若考虑产钳术助产?

⚪  停止操作原则(每次牵引胎头下降无进展、操作15分钟后、操作失败不要再考虑胎头吸引术)?

⬜ 助产失败时即刻剖宫产相关准备是否就绪?

⬜ 麻醉是否充分?

⬜ 膀胱是否排空?

⬜ 会阴切开的适应证?

⬜ 产后出血的治疗措施是否就绪?

⬜ 是否考虑预防性抗生素的使用?

⬜ 记录置入器械的时间________

2020年1月12日-2020年4月1日版本(必要时及时更新版本)

SMFM. SMFM Special Statement: operative vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2020.



问:清单制定的要素包括哪些?

答:此清单仅仅为一举例,每个机构都需要根据自身的情况适当修改。清单中大多数的项目基于ACOG 219号指南中的适应证与要求【2】,不应该修改。但以下内容可以讨论后修改:

  1. 风险与益处告知和知情同意。有些单位要求手写签署知情同意书,有些口头同意即可。如果需要签署知情同意书,则需在清单中特别列出来。

  2. 考虑手术操作的地点。阴道助产失败率高达10%【11-13】,且危险因素并不能可靠地预测失败【13】。尝试失败后,往往建议改为剖宫产分娩【2】,因为使用产钳术助产失败后再使用胎头吸引术助产会明显增加母儿的并发症【14,15】,反之亦然。有些单位要求所有的手术助产在手术室进行,若如此,清单中则需要反映出此要求。而有些单位允许在产房进行。在清单中列出此要求的目的在于做好阴道助产失败后的应急处理。

  3. 阴道助产的团队成员。在硬膜外麻醉已经非常充分的情况下,有些医院并未要求麻醉科医生在场。此时,“麻醉”可以从清单中删除。然而,当需要阴道助产的时候,还是要告知麻醉科医生,以防助产失败需转剖宫产。因此,我们建议在通知的人员中保留麻醉科医生。

  4. 患者身份确认。当患者清醒时,这项要求似乎比较多余,但我们注意到,为了避免手术对象、手术部位错误【16】,患者身份识别是(美国)联合委员会(Joint Commission,编者注:它的国际部就是Joint Commission International,JCI)要求中一项常规的步骤。我们建议常规的步骤应该应用于所有的操作,以保证同质化。此外,尽管对于此种操作,手术对象错误的可能性小,但带入手术室或载入电脑中的核对表格可能错误。因此,确保核对清单和患者相吻合是保证安全的重要步骤。

  5. 胎头吸引术助产细节。首先,医院应该对是否禁止在妊娠34周前使用胎头吸引术有明文规定。ACOG 219号指南【2】陈述“尽管胎头吸引术助产的安全孕周下限尚未明确,但妊娠34周前禁止使用。"其次,在操作前,确保所有成员均一致同意采用预先设置的负压。接近绿色弧度上界的压力(500~600mmHg)是安全的,且滑脱几率低。此外,较逐渐增加负压而言,快速达到预置压力可缩短操作的时间。第三,每家医疗机构都要形成标准的停止操作准则,并对医务人员进行培训,明确其重要性。核对清单内容需根据要求,在操作过程中暂停,同步合查合拍。在操作前,团队成员大声陈述停止操作准则可能有助于确保所有成员的依从性。

  6. 产钳术助产细节。与胎头吸引术助产一样,每家医疗单位也需要有标准的产钳术助产停止操作准则。清单中也要记录以上准则,并于操作前大声陈述。

  7. 产后出血的救治准备。尽管每次分娩都要做好产后出血救治准备,但阴道助产会增加产后出血的风险,往往与产程延长、阴道裂伤、III~IV度会阴裂伤等有关。一项大型研究表明,产钳术助产病例,围分娩期输血的比率为9.8%【17】,较阴道分娩增加了4倍。因此,建议助产团队确认血库已有相对应的血型及抗体检验结果。如果还有其他出血的风险,考虑备浓缩红细胞。

  8. 预防性抗生素的使用。两项随机分组临床试验结果表明,阴道助产后使用单一剂量的抗生素能降低母体产后感染的风险【18,19】。更大的一项研究将会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤的病例已排除,因为这些病例本应该预防性使用抗生素【20】。自ACOG或母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine ,SMFM)发布相关指南后,我们建议各机构回顾既往数据,并决定是否对所有阴道助产病例常规使用抗生素预防感染;或让医生自行确定;或仅推荐对Ⅲ度或Ⅳ度会阴裂伤病例使用抗生素(核对清单需根据意见做相应的修改)。



病历文书记录清单

问:用于病历文书记录的清单格式如何?

答:阴道助产文书记录清单样表见图2。清单按照需要完成的步骤有序地结构化列出。因为此列表旨在便于医生准备分娩记录,因此我们仅列出了各项的具体内容,而不采用问答、提问-反馈的格式。

图2, 阴道助产文书记录清单举例

阴道助产:文书记录内容
试用版:可根据医疗单位自身情况给予修订


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准备与先决条件

⬜ 文书记录的标准格式

⬜ 助产适应证

⬜ 对助产禁忌证的回顾和排除予以特殊陈述说明

⬜ 相关病史、产程概况、胎心情况

⬜ 操作前的母体评估:宫口扩张情况、骨盆是否充分

⬜ 操作前的胎儿评估:估计体重、先露及胎方位

⬜ 麻醉情况

⬜ 记录器械置入及移除时间

⬜ 放置器械时宫缩的次数

⬜ 胎头吸引术助产

⚪  器械的名称

⚪  最大负压

⚪  牵引的次数

⚪  滑脱的次数

⬜ 产钳术助产

⚪  器械的名称

⚪  牵引的次数

⚪  牵引的难度(易、中等、难)

⚪  旋转的程度(若有)

⚪  助产分类(详见框)

⬜ 新生儿:记录器械导致的印记或创伤

⬜ 并发症及处理(如产道裂伤、出血、肩难产)

⬜ 如助产失败,以上所有内容也需记录于剖宫产手术记录中

2020年1月12日-2020年4月1日版本(必要时及时更新版本)

SMFM. SMFM Special Statement: operative vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2020.



问:清单的格式是否能修改?

答:此清单仅为一举例,因为各医疗机构需要根据自身的情况做适当修改。其中大部分内容来自英国皇家妇产科医师学会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)【7】与加拿大妇产科医师学会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)【8】相关指南。ACOG第219号临床实践指南【2】并未对以上内容进行讨论,只是建议记录助产时胎先露的高低与胎方位,因为此项内容可能用于评价操作的可行性。我们认为全面的记录对于保障手术操作质量及医学法律方面很重要。



问:还有哪些内容需要补充说明?

答:清单中大部分内容均一目了然。对于其中一些方面,需要额外补充说明的是:

  1. 记录的格式。有些机构的电子信息化病历系统中可能有阴道助产的详细模板。可以参照本文清单举例中的内容回顾电子病历中的模板,必要时进行改良。如果不具备电子记录条件,也可以考虑填空式的手写记录模板。对于医生而言,由于口述较手写更能节省时间,也不失为另一种记录的方式。

  2. 排除禁忌证。从医学法律角度来讲,对禁忌证的简要描述非常有用,比如“我们已对照清单排除了阴道助产的禁忌证”。若使用模板,应将所有的禁忌证均列入模板中,并记录已一一对照排除所有禁忌证。

  3. 产钳术分类(见框)。该分类方法参照ACOG产钳术阴道助产指南。各机构应考虑是否将此分类应用于胎头吸引术助产。

框, 产钳术助产分类

出口产钳

  • 无需分开阴唇即可见胎儿头皮

  • 胎儿骨质部最低点已达盆底

  • 胎头已达会阴体

  • 矢状缝位于骨盆前后径,或ROA、LOA、ROP、LOP位

  • 胎头旋转角度≤45度


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低位产钳

  • 胎头骨质部最低点达到坐骨棘水平2cm及以下(S≥+2cm),但未达盆底

  • 无旋转:旋转角度≤45度(ROA或LOA转至OA位,ROP或LOP转至OP位)

  • 有旋转:旋转角度>45度


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中位产钳

  • 胎头衔接,但先露骨质部最低点在坐骨棘水平下2cm以内(S<+2cm)

SMFM. SMFM Special Statement: operative vaginal delivery.  Am J Obstet Gynecol 2020.



清单的实施

问:如何促进清单的实施?

答:这些清单有用的前提是必须实实在在地天天使用,挂在墙上或写在纸上让医护人员自行决定是否采用是没有实际意义的。成功制定与应用清单的技巧详见工具箱—女性患者医疗安全议会(Council on Patient Safety in Women’s Health Care)之质量改进计划的实施【21】。


关键的步骤如下:确保有单位与科室领导的支持;确定科室带头人能推进此事;组建志同道合的团队;设置SMART目标(Specific-特异的, Measurable-可衡量的, Attainable-可行的, Relevant-相关的, and Time Bound-时限要求的)。



问:清单能成功实施的有利因素有哪些?

答:一项最近的研究评估了清单在美国医院住院和门诊手术中心实施的情况,结果表明,机构的规模小、领导的支持及职工的专时培训均有利于清单的实施。阻碍成功实施的因素包括来自医务人员的抗拒、无带头人驱动以及清单内容设计不合理【22】。



问:团队组建在清单实施过程中的作用是什么?应包括哪些人员?

答:建议成立团队促进清单的实施。团队成员中至少有一位带头人,致力于项目的实施并能不断强调使用清单的价值,以减少疏忽导致的差错。由于阴道助产的清单设计是为了医生与护士一起准备与操作,建议团队中医生与护士各有一名带头人。


其他相关人员可能还包括产科医生、助产士及产科住院医师与专科医师。如果涉及到电子病历系统模板的建立与修改,则需纳入信息技术部门人员。此外,团队中纳入一名患者利益维护者可能有助于理解患者的顾虑。



问:团队领袖的角色是什么?

答:团队领袖与医院其他部门负责人间的沟通与协调自始至终都很重要。为了促进项目的成功推进,需定期向产科部门领导及员工、产科护理管理人员、产房护理人员、产科住院医师和专培医师(fellows,完成住院医师培训后继续专科培训的医师,妇产科的专科包括母胎医学、计划生育、妇科肿瘤等-编者注)以及医院行政管理部门汇报。项目的目标及时间表需要早期公布并定期更新。项目团队应听取各方面的反馈,并根据需要调整其方法。



问:团队的首要任务是什么?

答:团队的首要任务是细阅清单的具体内容,并根据各医疗机构的特色做必要的修改。前文我们已对相关方面提出一些建议,比如麻醉科医生与患者转移至手术室的必要性、预防性抗生素的使用以及病历文书记录的方法。其他方面可由团队认真审核与修改。



问:为了促进清单的实施,应如何展现清单?

答:下一步的任务是确定清单的实际位置,以便更好地实施。比如在各个分娩室以画报的形式将清单上墙展出、在每一套助产器械包装袋上粘贴一份清单、将清单打印过塑放置于每间产房或手术室、将清单载入电子病历系统或在各个地方以不同的形式展现出来。每种方法都有优缺点,各单位需根据自身的情况提出切实可行的措施。



问:核对与实施清单需要保存于病历中吗?

答:团队需决定在操作前是否将准备与操作清单口述一遍,或是否以纸质或电子的形式在病案中保存。如果考虑使用纸质文档,表格需要预留医患双方签名、日期与时间的地方。


我们不建议保存于病案中。关键任务在于切实完成清单中的内容,而不仅仅是为了填表。如果决定在病案中保存清单,则需考虑在文档或电子病历系统模板中添加“在阴道助产前,我们已完成准备与操作清单的所有核对内容”。



问:如何检验清单的实用性?

答:清单的内容和格式确认后,建议行模拟演练测试清单的实用性。遇到任何困难时需予以修改。



问:必须还是可以选择性使用清单?

答:下一步需要制定计划来培训医护人员如何使用清单。医院领导必须决定清单的使用是强制性的还是选择性的。我们强烈建议强制性使用清单,以保证医疗行为的一致性。



问:培训医护人员如何使用清单的方法有哪些?

答:培训的方法有很多种,包括:完成一个简要的模拟训练、观看视频、参加一次讲课、阅读文件、完成一个小测试或各种形式的组合。在以上所有方法中,模拟训练虽然耗时且相对复杂,但可能是最有效的方法。



问:如何监督清单实施的情况?

答:以上完成后,需制定衡量与监测清单实施情况的制度。核查表格可反映分娩记录文书完成的程度。这种质控的的措施可以发现那些未按照规范处理导致不良结局的个案。


另外一种方法是简要询问医护人员,是否在每例中均使用了清单,如果没有,为什么没有。团队需指定特定人员追踪完成情况,并确定反馈的频率。



问:多久总结一次清单实施情况合适?

答:当质量改进计划整合进入医疗单位的“安全文化”后,清单执行的情况将愈加变好。最初,需要每周或每月进行一次反馈,随着执行情况的好转,反馈的频率可以降低。



问:什么情况下需要考虑改良整个系统?

答:集中于某些个案出现的执行情况问题,可能意味着整个系统需要改良。问题明确后,团队需考虑如何最好地呈现问题并予以解决。


 



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中文引用|方大俊,蔡贞玉. 指南针┃SMFM(2020):阴道助产操作与文书记录清单. J NPLD-GHI. 2020 Sep 23;8(3):23.

英文引用|Fang DJ, Cai ZY. SMFM Special Statement: Operative vaginal delivery: checklists for performance

and documentation.  J NPLD-GHI. 2020 Sep 23;8(3):23.


Journal of No Pain Labor & Delivery 

- Global Health Initiative 

(ISSN: 2475-711X)

无痛分娩中国行杂志


  

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关键词:
指南针,产钳术,阴道,清单,助产,记录

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