术后加速康复(ERAS)术前评估和优化措施(八)

2020
09/24

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郑涛913
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通过改进备皮方式,既降低感染机会。

    四、肠道准备

神经外科手术患者未涉及胃肠道,一般而言,术前灌肠容易造成干预过度,增加患者心理及身体的不适,也增加了围手术期应激反应,尤其对神经外科患者,容易诱发或加重颅内压增高,不利于围手术期安全及术后康复。

入院时对ERAS患者进行饮食指导,适当增加粗纤维饮食、新鲜蔬菜水果,适当的运动,增加肠蠕动,促进患者排便。术前评估患者排便情况,对2d以上未排大便者,采用开塞露诱导等方法,尽可能让患者术前1d或术日排便1次,避免手术当日因卧床等因素,造成排便困难引起患者不适,同时降低因便秘诱发颅内压增高,甚至颅内出血的风险。

五、禁食及口服营养液

术前长时间禁食或限制饮水并不能降低误吸的风险,还可导致胰岛素抵抗,负氮平衡,使患者处于代谢的应激状态,不利于降低术后并发症发生率。ASA对术前禁食禁饮指南进行了修订,主张缩短禁食禁饮的时间,指南规定:任何年龄的患者术前6h禁固体食物、术前2h可进清饮。依据ERAS理念,在循证医学证据提示下,术前2h饮水的患者接受手术时既不增加麻醉风险又可减轻患者不适。

文献报道,在胃肠外科、骨科等加速康复领域,术前2H选用口服12.5%糖类物,而西安国际医学中心医院神经外科ERAS选用的是12.5%麦芽糊精果糖液,不含蛋白质、脂肪、乳糖和膳食纤维,口感舒适,在胃中90Min内排空,效果优于糖类。ERAS手术患者术前进食的方案为:手术前10h服用12.5%麦芽糊精果糖液800ml,手术前2h服用12.5%麦芽糊精果糖液400mL,并在口服麦芽糊精果糖液前监测空腹血糖,然后入室再次监测血糖值变化,糖尿病患者可用白开水代替。临床结果表明术前口服麦芽糊精果糖液能有效减轻患者口渴不适感,能有效地减轻术后胰岛素抵抗,从而避免术后高血糖以及并发症的发生,增强机体的免疫功能,加快患者术后恢复,缩短住院时间。

六、皮肤准备

或许是为了感染控制和便于手术操作的原因,传统颅脑手术备皮常常需要剃除全部头发,这对患者,尤其是女性患者造成了很大的心理压力,也对其术后恢复,尤其是社交造成比较大的影响。一篇发表在journal of neurosurgery的回顾性研究分析了165篇相关文献,术前备皮策略相关的研究21项,涉及了11071名患者,没有任何证据说明术区剔除毛发能够降低术后感染率,并且有意思的是一些文献中显示出剃除毛发后发生了相对更高的感染率。有研究认为手术区皮肤准备剃除毛发可能造成肉眼看不到的表皮损伤,可能成为细菌生长繁殖的基础与感染源。

美国疾病控制与预防中心要求,除非毛发妨碍手术操作,否则最好保留术野的毛发。所以,头部手术备皮,应该采用剃除的方式,而不应该采用刮除的方式,显然刮除更容易造成肉眼看不到的表皮损伤,而成为细菌生长繁殖的基础和感染源。

西安国际医学中心医院神经外科ERAS方案采用术前充分的头部清洁,根据病变手术需要,设计够用合理的手术切口,并进行沿术区更小的局部备皮。患者在术前一日洗澡,头部皮肤准备选择局部剃发,将切口处两侧2cm范围的头发剃净,用温水清洗其余头发,最好选用温和的洗发水,然后用0.5%醋酸氯已定溶液浸泡头发,电吹风吹干后,将切口两边头发分组梳理成小辫,使头发整齐以免手术中进入术野,术区皮肤进行聚维碘酮消毒,最后佩戴一次性无菌帽。通过改进备皮方式,既降低感染机会,又满足患者对外观形象的要求,减轻患者心理负担,增强患者手术信心,同时提高了患者满意度,有利于患者快速康复。

 
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关键词:
ERAS,神经外科,感染率,康复,备皮

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