医师在线:DRGs付费来了,基层别怕

2020
09/24

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基层医改思考者徐毓才
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机会与挑战是并存的,修炼好内功,才能最终接得住DRGs付费,这是基层医疗机构永恒的话题。


DRGs付费来了,基层别怕

(该文原刊发于《医师在线》2020年第23期)

文/徐毓才

DRG是按照临床治疗相近、医疗资源消耗相近的原则对住院病例进行的分组。而DRGs付费是医保基金和患者个人按照同病组同费用原则,向医院支付医疗费用的付费方式,是继按病种付费改革以后,在深化医保支付方式改革方面推行的又一项重大改革措施。经国内外实践证明,DRGs付费在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率方面具有不可替代的作用。

但也有人说DRGs付费是基于以治疗为中心的付费控制,谁的医疗服务能力强谁的支付率就高。DRGs付费模式的推行,稳定和固化了现有大医院的虹吸局面,不利于强基层和分级诊疗制度推行,与国家强基层的医改政策目标相违背。是这样的吗?今天笔者就和大家聊聊。


 

DRGs付费模式的提出与推进

 

为解决人民群众看病难和看病贵问题,2009年我国启动了新医改。但新医改以来,国家投入的巨额资金并没有使群众就医感受发生质的改变。一个最大的问题是,财政资金的投入快速增加,医疗费用却在持续增长,稀释了群众的获得感。为了让医保基金的每一分钱都花在刀刃上,医保管理部门不得不考虑如何“省钱”,而“省钱”就意味着可能削减某一方的利益,甚至是多方的利益。于是,医保支付方式改革,变成了医保、医院、药企三方的利益博弈。

20176月,国务院颁布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发201755号),指导意见认为:医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来,各地积极探索医保支付方式改革,在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效,但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。

该指导意见的出台,标志着医保支付方式改革的新号角吹响。但由于当时基本医保管理分属卫生、人社两家,尽管国家早在2016年1月就印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)明确要实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两保合一,但方案只是提出城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”,对于最需要的“管理部门”没有明确统一起来。

20183月,十三届全国人大一次会议通过了关于国务院机构改革方案,决定组建中华人民共和国国家医疗保障局,明确由国家医疗保障局完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

这时,基本医疗保险支付制度改革才有了一个统一的主管。

2018年12,国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(医保办发〔201823)要求,加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,组织开展DRGs国家试点申报工作。

20195,国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动视频会议,会议公布了DRG付费国家30个试点城市名单。要求各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。


 

DRGs付费需要哪些条件?

 

所谓DRGs付费方式,是以病例组合为基本依据,通过大数据的研究方法,综合考虑了病例的个体特征,如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中进行管理的体系,并以组为单位制定医药费用标准进行付费。

由此可见,DRG付费能否科学、合理、可实施有几个基本条件:

一是要有大数据,而这些大数据来源于病案首页所包含的医学信息,含诊断编码和操作编码以及病历的成本信息。这是DRG系统的研发和正确分组、确定权重需要的基础数据信息,对于DRG正确分组与确定权重至关重要。病案首页数据质量的关键难点是诊断编码和操作编码的规则制定、维护机制以及与分组器的适用性,编码的准确性问题等。病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果,也是患者支付DRG组别的依据,这也是DRG付费顺利实施的关键。

二是需要医院三方面的支撑。第一,必须有一套先进的管理理念作为支撑。发达国家医院为妥善应对DRGs付费所面临的种种挑战,相继引进了作业成本,临床路径等先进管理理念及方法,对保障医疗质量、控制医疗成本起到了重要作用。我国也应当借鉴国外医院的做法。第二,除了管理理念,医院还应当构建一套科学全面的绩效指标,对医院医疗服务广度、医疗服务整体技术难度、急危重病例救治能力等进行科学考核与评价。第三,必须加强人才队伍建设,打造一支既了解DRGs内涵又精通DRGs流程的管理人才队伍,从而在DRGs运行中时刻把控全局,确保医疗人力物力资源的合理分配及使用。特别是专业病案管理员不可替代,一些发达国家已将病案管理发展成一门专业,要求相关从业人员必须在大学接受四年的高等教育培训以后方能上岗作业。

 

DRGs付费在我国实施有哪些难度?

 

从以上情况看,DRG付费要在我国顺利实施,难度很大。

一是现阶段,我国还没有建立起统一的疾病诊断与手术标准编码库,这给DRGs付费机制的推广和实施造成了很大不便。即使同为二级以上医院,也有很大差距,所以加快推进信息系统建设,结合我国临床实际情况来进行相关编码库的修订与完善工作,并制定与之配套的信息质量管理体系应该是前期必须要做好的基础性工作。

二是我们的医院管理还缺乏一套先进的管理理念。临床路径、成本核算、绩效管理等还很欠缺,特别是医院管理职业化、专业化都有比较大的差距;医疗服务的规范化、流程化程度还很低。很难实施像DRGs付费这样的流程化作业。

三是很多医院对医疗服务还缺乏一套科学全面的医院运营绩效评价指标。

四是适应于DRG的人才比较欠缺。特别是对实施DRG最重要的病案管理岗位不重视。

 


DRGs付费给基层带来哪些影响?

 

我国医院存在的这些不利于DRG实施的因素,在基层表现的更加明显,短板更短。因此,讨论DRGs付费会给基层医院带来哪些影响,显然更加必要和紧迫。笔者认为,无非就是“不能”和“延迟”。

所谓“不能”,就是说目前在基层医院要实施DRG,几乎是不可能的,因为没有最基本的条件。所谓“延迟”,就是基层医院要真的被有关部门或出于政绩或出于不懂而强制要求实施DRG,也必定要在大医院实施很久之后才可能。而这种“不能”和“延迟”有可能给基层带来“落后”与“被动”的结果。这种结果极有可能使基层的患者资源、医生护士资源、信息化建设政策资源被虹吸,出现马太效应。

 

也许正是基于此,2020年3月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》在决定发挥医保基金战略性购买作用,持续推进医保支付方式改革时,也指出:大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。

 

这也就是说,医保支付方式仍然是“以按病种付费为主的多元复合式”,“推广按疾病诊断相关分组付费”,即DRGs付费仅仅只是其中一种方式,而且DRGs付费比较适用于急性住院病例,并不适用于门诊病例及长期需要住院的病例,而后者才是基层医院收治的病例。


所以基层医院别怕!这把火暂时还烧不到自家门前。但是,暂时烧不到不代表永远烧不到,对于以治疗为中心的付费控制方式,最终的落脚点还是医疗水平。机会与挑战是并存的,修炼好内功,才能最终接得住DRGs付费,这是基层医疗机构永恒的话题。(发稿编辑:田颖)

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关键词:
DRGs,医师,基层,付费,医保,病例

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