扩散！这种情况算不上篡改和伪造病历

2020

09/23

急诊医学资讯

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结合以下两个案例可以基本明确司法对篡改、伪造病历的认识和态度。

案例一

2012年12月23日，周某在安庆市潜山县一工地施工时，突然晕倒，被紧急送到医院抢救，12月24日又被送当地另一所医院住院治疗，最终诊断为脑出血后遗症、高血压3级，植物生存状态。患者家属称，在起诉前曾三次向医院要求复制病历无果，最后一次在2014年11月25日，医院明确表示没有病历，但诉讼中医院又向法院提交了23页的病历。

鉴定机构所对医患双方抽取的三份病历材料进行了鉴定，鉴定结果显示，三份鉴定对象的手写文字均不是标称的2012年12月23日，而是在2014年11月25日后才书写形成的。

法院审理后认定，首诊医院存在医疗过错，参与度为10%，判决首诊医院赔偿患者家属各项损失6万余元，并每五年支付护理费21170元，最长不超过20年。

医患双方均对一审判决提出上诉，经法院调解，首诊医院愿一次性补偿患方147788元。2017年12月4日和12月11日，首诊医院分两次给患方汇款共计295576元，比调解金额高出一倍。

案例二

林某自述在20-30年前查出乙肝阳性，后每年随访，因体检查出肝右后叶占位，在2010年8月26日到医院门诊检查MRI（核磁共振），检查显示肝右叶仅肾窝薄膜有一直径约1厘米异常信号影等改变，8月31日医院再次为患者检查彩超，发现肝右后叶可疑占位、肝硬化，于是医院将患者收入肝肿瘤外科。9月2日患者签署手术知情同意书，院方告知了手术风险等事项，9月3日进行全身连续硬膜外麻醉下复杂肝癌切除术，术后病理显示肝细胞肝癌。9月6日患者称腹痛，用药未缓解，病情开始恶化。9月8日转重症病房，表现急性肝功能衰竭、多器官功能不全，经多科会诊，患者合并肝性脑病、肾功能不全、肝肾综合征、急性肾衰、电解质紊乱，当即进行了Mars（人工肝）血液净化，但患者仍昏迷并持续恶化。最终患者在9月12日去世，死亡原因推定急性重症爆发性肝炎、乙型肝炎、肝硬化、原发性肝癌、颅内出血、肾功能衰竭。

鉴定机构对电子病历的形成时间及修改情况进行电子数据技术鉴定，显示2010年8月31日到9月13日间病史记录共47条，其中3条已删除，修改时间与创建时间不在同一天的21条，文档修订历史中显示22条；患者使用外购白蛋白知情同意书签字并非死者家属本人书写。院方则解释所有修改均有身份识别和保存修改痕迹，不属于篡改行为，系因三级综合医院复评审的要求，医院根据病史书写要求完善了不规范缩写和描述，与患者诊治过程和转归没有任何因果关系。

死者家属明确表示不同意将住院病史和其他证据材料作为司法鉴定依据，鉴定所进行了退卷处理，庭审中死者家属也一再表示不同意采纳病历材料为鉴定依据，故未再委托鉴定。

法院经审理认为，在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，具有很强的专业性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断，作为法院认定相关事实的主要证据。本案中虽然医院又违反病历书写规定改动病史的行为，但目的并非为逃避医疗损害责任，其行为不足以认定属篡改、隐匿病史以逃避医疗损害责任，“亦不足以使合议庭内心确信医院的诊疗行为存在过错并造成了涉案患者的死亡”。但医院存在相应过错，造成死者家属发生了合理支出损失，应当赔偿交通费、住宿费、律师费等。判决医院赔偿死者家属交通费等8000元，补偿金30000元，案件受理费15669.95元由死者家属负担14919.95元，司法鉴定费12000元由医院负担。

二审中，医院表示愿意再补偿家属20000元，法院判决驳回死者家属上诉，维持原判，二审案件受理费15669.95元由死者家属负担。

本案除合理支出受补偿外，家属支出30589.9元，获赔50000元，如果不是二审医院多支付的20000元补偿，原告将入不敷出。

总结

在一般人认识中，篡改和伪造都是改变了事物原有的意思，用虚假的内容代替真实的内容。案例一中，医院提交的病历是诊疗活动结束两年以后才产生的，既无法还原真实的诊疗活动，也违反了相关法律法规，这种情形属于伪造病历的情形没有争议。

而案例二中，院方更改内容均有迹可循，能充分展示修改前后的内容，修改的内容为不规范的缩写和描述，无论修改前后均能真实完整的反映诊疗过程，在没有其他证据证明有其他篡改、伪造行为的情况下，无法增大院方责任，最终法院也采用了补偿金的方式结案。

关于认定医院篡改、伪造病历的问题，我认为应该回归到病历的本质属性上来，病历是对患者病情和诊疗过程的记载，如果能证明修改的内容变更了这两项内容，则可以认定篡改行为，如果全面改变了记载，则为伪造。但是如果更改的内容与原记载内容根本上是一致的，则不能认为是对病历的实质修改。

我认为结合上述两个案例可以基本明确司法对篡改、伪造病历的认识和态度。

-THE END-

来源：医法之间作者：张永泉