那个被剖开肚子2次的女人,她犯的这个错误所有人都要吸取教训,危险就在身旁

2020
09/21

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急诊医学资讯
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急诊科病例。


42岁女性患者,姓钟。

3个月前,她经历了一次生与死的考验。这次,死神再次找上门来。大家别急,我们先把时间倒回3个月前。

那天中午钟女士在逛街,突然感到上腹部一阵剧烈的疼痛,痛到怀疑人生,从来没有试过这么剧烈的腹痛。以前也会偶尔有腹痛,但不严重,而这次腹痛,真的差点要命。

除了腹痛,钟女士开始冒汗,手心、额头、背等,都开始冒汗,还有恶心、呕吐。刚吃的虾饺、凤爪全部一滑溜吐了出来。

丈夫一看这个架势,吓得六神无主了,缓过来后赶紧打120,急诊送入院。

到了急诊科时,钟女士已经奄奄一息了,痛到脸色苍白,说不出话。

急诊科老马医生,我们大家熟悉的急诊科老兵,那天也正好值班。老马毕竟是经验丰富,立即让推入抢救室。

简单询问家属后,老马心头一沉,又是一个急性腹痛的中年女性。老马上一回吃了大亏,这回丝毫不敢大意。

必须首先排除妊娠、宫外孕情况,毕竟这是一个中年女性,加上每年宫外孕发病率逐渐升高,这是急诊科医生必须要考虑的。尤其是去年老马才漏诊了一个宫外孕的女性,这让他心有余悸。

但很快老马就转变了思路。

患者腹痛难忍,双手一直捂住肚子,嗷嗷叫。老马让规培医生帮忙松开患者双手,掀起患者上衣,露出腹部。手刚摸到患者腹部,患者就叫了起来。老马异常冷静,让规培医生准备打电话叫外科医生过来会诊。

这肯定是有外科情况的了,老马暗自思忖。患者腹部非常僵硬,腹肌绷得紧紧地,而且一按压就痛的厉害,这就是典型的急性腹膜炎表现了。正常人的腹部是很柔软的,而如果患者腹腔内有炎症,炎症波及了腹壁,那么整个腹肌都会绷紧,肚子摸起来就像木板一样僵硬,所以这样的肚子也叫板状腹。

最常见的原因是消化道穿孔,肠液直接流到腹腔,刺激了腹膜,就会有急性腹膜炎。此外急性胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、胰腺炎等等也是可以导致急性腹膜炎表现的。需要仔细鉴别。老马跟一旁的规培医生说。当然,急性妇科疾病也是不能草率排除的,要一起考虑。

这边护士早已经给患者接上了心电监护,测量的心率是120次/分,血压140/84mmHg。

老马大致把握了患者的总体情况,就推着患者去做腹部CT检查。本想去做腹部X光检查的,这个检查如果看到膈下游离气体影,基本就能确定是胃肠穿孔。我们之前有分析过这个问题了,今天再说一遍,如果患者消化道有穿孔,那么消化道里面的气体会进入腹腔,腹腔就会积气,而气体都是往高处走的,所以当患者站着的时候,腹腔的气体会升至最高点,也就是膈肌下面。我们的膈肌是隔开了胸腔和腹腔。腹腔的最高点就是膈肌。如果看到膈肌下面有气体,那么基本就认为是有消化道穿孔了,否则哪来气体呢?

但患者痛得厉害,估计站不直,无法做立位平片,做CT更合适。老马说。再说了,万一患者不是消化道穿孔,而是肝胆胰脾或者阑尾的问题,甚至是盆腔的妇科问题,只有CT能看到苗头,腹部X光是无能为力的。综合来说,此时做CT最合适。

老马跟患者丈夫沟通了情况,同意做CT。

老马这次的直觉准了。

CT做出来了,患者腹腔就是有积气,也就是说,基本上认为就是消化道穿孔了。

患者痛得更厉害了,老马一边快速给她补充液体,一边紧急联系外科医生。外科医生风尘仆仆赶到,评估患者,也再次摸了摸患者的肚子,的确,硬邦邦的,板状腹,急性腹膜炎,没跑了。

再加上腹部CT,应该是个消化道穿孔。

再仔细问患者丈夫,说患者这几年都偶尔会有腹痛的,但不厉害,没怎么留意。老马和外科医生一致认为,患者可能本身就有慢性胃溃疡或者十二指肠溃疡了,所以才会有慢性腹痛,以前不剧烈那是因为溃疡没穿孔。今天,溃疡穿孔了,这是大问题,得立即手术修补。外科医生斩钉截铁地说。

除了手术,没有别的办法。外科医生再说了一遍。

患者丈夫也没有过多犹豫,直接说,就按医生说的吧。手术就手术。

当天紧急办理入院手续。

推入手术室。

外科医生打开患者钟女士腹腔时,直奔胃和十二指肠,果然,真的是穿孔了。是十二指肠球部穿孔了,孔不算特别大,但是已经有消化液在流出,并且腹腔都有很多渗出液体了。这样的腹腔,如果不手术,患者必死无疑。外科医生哼起了小曲,跟同台的年轻医生说。

回过头来分析,患者的确可能存在慢性的十二指肠溃疡,平时就会有腹痛、恶心、腹胀等症状,甚至可能会有反酸、嗳气等。但患者一直没警惕,没有任何治疗。也没做过胃镜,不知道有溃疡。拖至今日,溃疡终于爆发了,穿孔了,才酿成大祸。

事实上很多胃溃疡、十二指肠溃疡的患者都无需手术了,因为我们有很好的抑制胃酸分泌的药物可以治疗溃疡,多数患者都可以治愈溃疡了,只有少数运气不好的才需要手术。

就比如这个钟女士。

外科医生把溃疡缝合了,缝合是相对简单的,跟缝衣服是一个道理。衣服破了个小洞,那你就用针线把它缝合起来。大概就是这个道理。

除了缝合好穿孔,还要清理干净腹腔。确认缝好了,外科医生才关腹。

手术很顺利,钟女士恢复很好。

等到她醒过来时,虽然肚子还是痛,但那是手术伤口疼痛为主了,剧烈程度已经较之前显著减轻。

钟女士总算过来了。

问题是,大家有想过钟女士为什么会有溃疡和穿孔么?为什么你没有,为什么她有?外科医生也好奇,但多了两句之后,答案就出来了。

原来钟女士有长期头痛的毛病,据她自己说,早些年打羽毛球的时候摔倒过,头部着地,当时检查了没什么大问题,也做了头部CT,医生说无大碍。但也是从那以后,钟女士就落下了头痛的毛病,经常会有头痛,休息不好有头痛,心情不好也会有头痛,有时候一个星期能痛几天,看过一些医生,用过很多药,效果都是不大好。

后来发现布洛芬这个药对她的头痛特别好,基本上药到痛除。钟女士说,这么久以来,买过的布洛芬片不少于100盒了吧。

布洛芬,是一种解热镇痛抗炎药,除了能用于退烧,也能止痛,普通的头痛、痛经等等都可以使用,一般来说它的安全性是比较高的,小孩子都可以吃。但是药都有副作用,布洛芬这类药物的常见不良反应就是可能导致消化道溃疡。

换句话说,布洛芬能止痛,但是用的多是真的会伤胃伤小肠的(少量、偶尔用问题不大,不要抵触,这还是个不错的药)。钟女士的情况就是个活生生的例子。

医生只好跟她说,头痛的问题你要看神经内科,换点别的药物了,布洛芬这类药物不能吃了,类似的阿司匹林、对乙酰氨基酚等等都不要在吃了,再次恐怕还得会有溃疡,再次还会穿孔。

死里逃生的钟女士,当然谨记医生的嘱咐。

那次出院以后,钟女士就很注意自己的饮食,同时也在医师的指导下用了正规的抑制胃酸治疗的药物,比如兰索拉唑、奥美拉唑等药物。要知道,几乎所有的胃溃疡、十二指肠溃疡都跟胃酸分泌过多有关,所以抑制胃酸分泌是治疗溃疡的关键。

本以为故事到此结束了。

其实还早着。

回到原文一开头那里,钟女士刚脱离这次危险,3个月后的一天,死神就扑面而至。

术后3个月,钟女士恢复的很好。一切恢复如常。

3个月后的那天,朋友二胎,摆满月酒。请了钟女士。钟女士盛装打扮,沾沾喜气。宴席上酒肉居多,钟女士却能守得住嘴,只吃清淡的,蔬菜为主。

没想到还是发生了意外。

钟女士起身去厕所时,不知怎么地就狠狠地摔了一跤,整个人倒在厕所门口,头部着地,当时就出血了。

这吓坏了宾客。

钟女士丈夫也在酒席上,闻讯后慌张赶到,看到妻子头上一大片血迹,并且昏迷不醒,害怕极了。周围人帮忙打了120。

送120路上,妻子才悠悠醒来。一直说头痛。量了血糖、血压也基本是正常的。

回到急诊科,接诊的刚好又是老马。那时钟女士头部伤口已经止血了。

不用说,头颅CT是首先必须要做的。这种摔伤后头部着地,最怕就是有脑出血。而头颅ct是诊断脑出血最好的工具。

幸亏,头颅ct没有看到很明显的脑出血,但有一点硬膜下积液和轻微枕骨骨折。硬膜下积液,估计就是外伤所致。如果不是特别厉害的,保守治疗就可以了,无需手术。

问题是,钟女士为什么会摔倒,有人知道么。老马问家属。有没有人看到钟女士为什么会摔倒,是没站稳踩滑了还是怎么样?

没有人知道。

这就麻烦了。

老马解释说,如果是因为地滑没站稳摔跤,那就是意外。但如果是患者先有有脑梗塞、脑出血、脑肿瘤或者其他的疾病导致晕厥,然后才摔跤,性质就完全不一样了。

颅脑ct没看到有脑出血,但不能排除有脑梗塞。老马思索,但从患者的查体来看,四肢活动还是自如的,肌力、肌张力情况还是正常的,也不大像脑梗塞。但要明确是不是脑梗塞,还得靠头颅MRI才行,发病24小时内做头颅CT没办法看到有没有脑梗塞的,老马解释道。

还是住院观察吧,老马跟家属说,住神经内科可能会更合适。正准备让神经内科医生过来看看。

就在此时,抢救室护士冲出来喊,不好了,患者呕血了!

老马正跟家属谈病情,听护士这么喊,都吓了一跳。患者丈夫更是直接吓到脸色苍白,老马虽然也感到很意外,但很快就缓过来了,迅速冲入抢救室。问护士开通静脉通道了没有。

一旁护士说,已经有一个补液通道了。

再多打一个针,开两个静脉通道,给她上瓶500ml生理盐水。老马快速跑到患者床旁,见床边、被子和患者的衣服上都血迹斑斑,地上也有一滩血。

估计得有200ml了,老马嘀咕了一句,瞅了一眼心电监护。血压跌至90/50mmHg,心率120次/分。

钟女士自己也吓了一跳,见老马进来后,说刚刚想呕吐,一个没忍住就吐了出来,没想到是吐血了。她说完后,嘴唇都还在颤抖,嘴角也有血迹。

我是不是要死了?钟女士差点哭了出来。

别瞎说。老马瞪了她一眼,说在我这里,想死也没那么容易。不就吐点血么,没啥大不了,估计还是你的胃溃疡、还是十二指肠溃疡出血导致的。我看过你的病历,记得你3个月前有溃疡穿孔后面还做了手术的。

老马一边让护士紧急补液扩容,一边让联系输血科备血抢救,同时让规培医生打电话请消化内科医生、外科医生过来,看看能不能胃镜下止血,假如真的是胃出血的话。

老马出了抢救室,刚想找家属,没想到家属就堵在门口。老马示意他走到角落,距离抢救室远一点,才跟他说,病人呕血了,估计是消化道溃疡出血,情况很危急,还可能再有大出血,随时有生命危险,我们先请相关科室的医生过来看看,评估能不能做胃镜或者手术。

患者的确是危急,老马这番话彻底吓瘫了患者丈夫,许久说不出话来。

现在回过头来看,患者不一定是脑袋的问题导致晕厥摔倒,说不定就是消化道出血导致的大脑一过性缺血晕厥而摔倒,这不少见,老马跟家属解释。可能在酒席时患者就有消化道出血了,但当时没有呕出来,而是直接流入肠道了,估计等下会以大便的形式排出来。刚刚应该是有第二次大出血,所以患者才会呕血。

患者丈夫开口了,说我现在不是很理解这些,但你说要怎么治疗我都同意,都同意,手术也同意.....能救命就好。

老马强调,只能尽最大能力,不能保证一定能救得了命。边治疗边观察吧。

这算是告病危了。

消化内科医生先到了,评估了患者后,认为的确是上消化道出血可能性最大,结合患者既往有十二指肠溃疡穿孔的病史,认为这次可能还是溃疡出血。可以考虑胃镜下止血看看。

所谓的胃镜下止血,就是说医生给患者做胃镜,胃镜下去看清楚是哪里出血,再针对处理,比如用钛夹夹住出血的血管,或者喷洒一些止血剂等等,从而达到止血的目的。

很多胃出血的病人通过胃镜是可以明确诊断并且同时止血的,但这个治疗也不是100%的,你要同意我们就做。医生再次跟家属沟通病情。同时也把风险、费用等都沟通了。

做,做,做。患者丈夫频频点头。

外科医生也来了,也同意先尝试胃镜止血,如果胃镜止不住血,再考虑外科手术。毕竟外科手术创伤都是比较大的,而胃镜止血几乎算是无创的,如果有机会,当然是胃镜止血更划算。

血也回来了,一边输血一边紧急做胃镜治疗。

做胃镜前,钟女士还是清醒的。为了让胃镜做得更顺利,医生给了镇静麻醉药,这是有风险的,因为所有的镇静麻醉药都会降低患者血压,钟女士血压本来就偏低了,甚至可以说有失血性休克了,再用镇静麻醉药简直是雪上加霜。

但不用不行。只能见招拆招了。继续输血补液扩容,血压如果低了就先用升压药顶住。

为了安全,收入ICU吧,在ICU密切监护下做胃镜止血。万一患者血压垮了,能及时处理。万一患者病情加重了,能及时气管插管接呼吸机辅助通气,保驾护航。急诊科老马提议,消化内科医生赞同。

钟女士被快速推入了ICU。

胃镜也如期推入ICU。

一切准备就绪。

多兵种协同作战。

胃镜下去,真的看到是胃溃疡出血,一根比较大的血管还在不断冒血,大屏幕上这根血管暴露无遗。但除了这根血管,周围的胃壁粘膜也是比较脆弱的,稍微触摸两下也会渗血。

消化内科医生手脚麻利,很快就用钛夹锁住了那根出血的血管,但其他的渗血点比较麻烦,不好处理。大屏幕上的画面经常被血液涌出模糊了。眼看着患者的血压需要用更大剂量的升压药维持,而血液也是输了一袋又一袋。患者的口腔还时不时有血液涌出。

不行,让外科那些家伙准备吧。消化内科医生无奈放弃了,做出了抉择。这句话是很无奈的,他手下做过的胃镜千千万,止过的血也不计其数,大多数胃镜下止血都可以达到目的,但这次这个,真的不行。如果不及时开刀,怕扛不住。

外科医生闻讯后赶来,看了情况后马上跟家属联系,签好字,同时通知了手术室。

患者迅速被推出icu,转入手术室,架上手术台。

唉,一开始就直接入手术室做胃镜,就不用那么来回折腾了。但谁能预计呢。

外科医生说,胃镜已经明确是胃溃疡出血了,而且胃镜止不住血。我们外科手术就直接把大部分胃切掉,连同溃疡灶一起切掉。

患者丈夫惊讶到嘴巴合不拢,颤颤地问,那以后还能吃东西么。

现在不是考虑这个的时候,外科医生有点不耐烦,现在是救命.....当然,以后也还能吃饭,我不是把所有胃切掉,是切除大部分,还留一部分胃的,吃东西肯定会有些影响,但一般影响不是太大。

外科医生把手术方式、目的、风险、费用充分跟家属说了。

签字,同意手术。

无影灯亮起。

钟女士也是够惨的,现在真的没多少人胃溃疡会沦落到需要切掉大部分胃的地步了,胃大部分切除术以前是很常见的,但是现在有很多药物都可以直接治疗胃溃疡,甚至治愈胃溃疡,很少需要开刀了。但是钟女士的溃疡,除了之前有过穿孔,这次还有打出血,只能手术了。

而目前发现的原因,可能还是跟她之前吃过的药布洛芬有关。

手术很凶险,毕竟患者已经大出血,毕竟有失血性休克了。这种时候不做手术是死定的(当然也不是,还有介入止血这条路,之前我们讲过了),做手术是有希望的,但风险也同样巨大。有些病人甚至可能连麻醉这关都过不了,全身麻醉一开始,可能心跳就停了。

幸亏,钟女士扛过了麻醉。

也扛过了手术。

这次手术,切掉了钟女士大部分的胃脏,连同溃疡灶一起切掉了。之所以要切掉这么多胃组织,是因为现在的观念认为,之所以会有胃溃疡,多数是因为胃酸分泌过多导致的,钟女士已经在吃这些抑制胃酸分泌的药物了,但还是发生了胃溃疡大出血,那没办法了,只能釜底抽薪了,直接干掉大部分胃组织,胃酸当然分泌就少了。

术后钟女士入ICU监护治疗。

这次总算过关了。

钟女士的溃疡,或许还有别的很多因素参与。但常年吃布洛芬这个药是逃脱不了干系的,通过钟女士的遭遇,大家都要对药物有一种敬畏心理。是药三分毒,不是想吃就能吃的,最好都能在医生的指导下使用。即便要用一个药,剂量和疗程也要把握好,不能随心所欲。

当然了,正规使用,布洛芬还是一个好药来的。我头痛也会吃它。

-THE END-

来源: 听李医生说,作者:李鸿政
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
消化道,肚子,剖开,胃镜,腹腔

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