【教学病例丨第40弹 】76岁男性，皮疹、发烧、淋巴结和脾肿大伴AKI

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免疫荧光

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光镜

诊断修正为

• EBV相关的急性肾小管间质性肾炎伴急性肾小管坏死

• IgA肾病（M1 EO SO TO CO）

EB病毒感染

• EBV是疱疹病毒家族成员，通过唾液飞沫传播是EBV引起感染的常见形式

• 大多数患者在儿童时感染EB病毒，甚至在感染急性期时不会出现症状或仅出现较少症状。但是当原发感染延迟至青春期，EBV可导致35-50%患者发生传染性单核细胞增多症

在暴露于EBV后，有持续数周的潜伏期。• EBV可导致急性原发感染，随后缓减或休眠。潜伏的EBV终身余留在人体内，可间歇性重新激活，但是在机体免疫系统没有严重受损时不会引起多种症状

• EBV多感染免疫细胞，包括B细胞、树突状细胞、T细胞和NK细胞亚群。也可以感染上皮细胞，包括肾小管、口咽、乳腺、胃等

血液检测

• EBV抗体有数种，包括病毒壳抗原（VCA）IgM/IgG抗体，早D（EA-D）抗原IgG抗体，以及核抗原抗体（EBNA）

• 在病毒感冒初期，每种EB抗体出现的时间不同。VCA-IgM抗体最早出现，4-6周后消失。VCA-IgG抗体在感染2-4周水平达最高值，然后逐渐降低，维持较稳定水平并终身存在。EA-D抗体在感染急性期出现，3-6月内消失，但是大约20%EB病毒感染者在治愈数年后仍可检测到ED-A抗体。EBNA抗体在急性期结束后出现。通常在感染2-4月后出现，终身存在。 

• 综合运用上述EBV抗体检测，医生能够发现EB病毒感染，同时明确为目前、新近还是曾经感染。

EBV和肾脏疾病

• 传染性单核细胞增多症的肾脏发病率高达18％，

• 表现为非肾病蛋白尿（14％-18％），血尿（2％-11％）

• 急性肾衰竭的比率为1.6％，一般见于单核细胞增多的第一周或慢性活动性EBV感染，多为自限性

• 一项研究发现：38例EBV 感染性单核细胞增多症伴急性肾损伤中，27例表现为急性间质性肾炎，7例表现为肌炎相关的急性肾损伤，3例为溶血性尿毒症综合征，以及1例黄疸相关性肾病。部分肾活检中不能检测到EBER，考虑为病毒主要侵入远离肾脏的器官，并在没有直接入侵的情况下产生炎性肾脏反应

• 有研究证明小关上皮细胞表达EBV的受体CD21，可以感染病毒，激活间质炎症反应。

• 与EBV相关的肾小球疾病：免疫复合物型肾小球肾炎，MCD，FSGS，新月型肾小球肾炎，TMA样改变

• EBV相关性肾小球疾病是否与IgA肾病相关？EBV可能增加糖基化不足的IgA1的产生，但不是IgAN的直接致病因素

治疗

• 抗病毒药的疗效各异

• 激素

• 利妥昔单

• 抗蛋白酶体抑制剂

• EBV特异性细胞毒性淋巴细胞输注

• 针对MİRNA的疗法

• 化疗药物

患者随访

• 接受激素和一剂利妥昔单抗治疗后10周脱离透析 

• 治疗后13周复发，重复淋巴结活检显示40％增殖指数， CD20 2+，CD3 4+，EBER 3+。血EBVPCR为 68010拷贝/毫升 

• 重新开始激素和利妥昔单抗，1周后EBV PCR 为1054拷贝/ mL，临床改善 

• 2周后Scr 0.62  mg / dL，利妥昔单抗4剂后仍保持良好