名师讲堂丨李修良:超声引导胸部神经阻滞

2020
09/19

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米勒之声
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超声引导胸部神经阻滞

本文由“围术期医学论坛”授权转载

神经阻滞是将局麻药注射到外周神经干附近,通过阻断神经冲动的传导,使该神经支配的区域麻醉。神经阻滞是较普遍采用的麻醉方法之一,适用于手术部位局限于某一或某些神经干以及神经丛支配的手术。

讲者介绍


李修良

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科



 

 

 

病例分享 

患者,女,56岁,因右胸部疼痛6余月就诊于疼痛门诊,患者20年前外伤后出现右胸部疼痛,VAS评分为2~3分。6月前行开胸右肺下叶切除术,术后出现右胸后部疼痛,以肩胛骨下侧疼痛为重,呈持续性疼痛,伴有间歇性加重,疼痛性质以胀痛为主,加重时呈刀割样,VAS评分为10分。患者自发病以来睡眠质量欠佳,二便正常。


查体:发育一般,营养中等,神志清楚,语言流利,痛苦面容。椎体旁按压痛(-),右侧胸部疼痛,VAS评分8~10分。


辅助检查


胸椎MRI提示:右胸4~9右侧椎旁软组织结构信号紊乱。X线报告:右侧胸腔积液,诊断为开胸术后疼痛综合征。


术前:术前评估并进行疼痛宣教,给予预防性给药。


术中镇痛方法硬膜外镇痛,并采取胸腔镜等微创手术来减少手术创伤。


术后:住院期间积极进行疼痛处理,出院后出现慢性疼痛及时治疗。



 

 

 

胸部神经解剖

肋间神经走行示意图

前胸壁神经分布



 

 

 

胸神经后支神经分布

后内侧支:T1~6神经后内侧至行走于胸半棘肌与多裂肌之间,然后穿过胸棘肌,到达椎体棘突处穿出,穿过菱形肌、斜方肌后,转向外侧,分布于背部皮肤。T7~12神经后内侧支行走于胸最长肌与多裂肌之间,支配该二肌。


后外侧支由肋横突上位韧带和横突间韧带之间穿行,向外进入胸最长肌和胸髂肋肌,发出肌支支配竖脊肌,还发出外侧皮支由最长肌和髂肋肌之间浅出,穿过斜方肌或背阔肌至皮下,上6胸段脊神经后外侧皮支支配下一个节段肋角附近皮肤,下6胸段脊神经后外侧皮支支配下3~4个节段髂肋肌表面的皮肤。



 

 

 

腰神经后支神经分布



腰脊神经后支从下位横突上缘根部、横突间韧带的内侧、下位椎体上关节突的外侧位后向外穿出,分为外侧支、内侧支和中间支。


外侧支在横突上缘发出分支支配横图间肌,之后向外向下越过横突并与血管伴行进入髂肋肌,发出肌支支配该肌,皮支浅出后支配该肌表面的皮肤,其中L
1~3脊神经后支的外侧支与T12脊神经外侧皮支共同组成臀上皮神经。


内侧支贴近下位椎体上关节突和横突形成的夹角内走行,向下从乳突和副突之间穿过,向下向后走行,其中发肌支和关节支支配下3~4阶段棘突附近和骶骨表面的皮肤。


中间支从外侧支与内侧支之间分出,继而从最长肌与髂肋肌之间穿出,发出肌支支配这两条肌肉,皮支浅出后支配外侧支与内侧支之间的皮肤



 

 

 

胸部神经阻滞

1. 胸椎旁阻滞


解剖结构:胸椎旁间隙时临近椎体的三角形解剖结构,前壁时壁层胸膜,后壁为肋横突上韧带,内侧壁为椎体、椎间盘和椎间孔,上下壁为肋骨头。

胸椎旁阻滞是胸科麻醉最主要的一种阻滞方式,药物通过腰椎旁间隙扩散较为容易,仅次于硬膜外麻醉。

硬膜外镇痛和连续椎旁阻滞可以分别预防胸科和乳腺术后疼痛综合征。

选取了14项随机对照研究,共698例患者,在休息或咳嗽的所有时间点椎旁组和硬膜外组镇痛评分相当,在低血压、恶心、呕吐、瘙痒和尿潴留方面,椎旁阻滞优于硬膜外阻滞,但在慢性疼痛方面数据不足。

结论:椎旁阻滞在控制开胸术后急性疼痛方面和硬膜外相当。

设计:一项54例患者随机对照研究,连续椎旁组采用椎旁置管,硬膜外组采用硬膜外置管。

结果:6个月时显示中等程度疼痛的受试者人数在椎旁组较低,但不确定程度较高。

结论:胸椎旁阻滞和硬膜外阻滞的多中心随机对照试验时可行的,因为与硬膜外阻滞相比,胸椎旁阻滞的平均疼痛评分较低,但需要更大的试验来证实这一点。

2. 竖脊肌平面阻滞

椎板后阻滞和竖脊肌阻滞均显示染料会扩散到背部肌肉,竖脊肌阻滞的胸段脊髓神经染色明显多于椎板阻滞,椎板阻滞和竖脊肌阻滞阻断脊髓神经的主要解剖机制可用染色剂通过肋横突上韧带扩散到椎旁间隙来解释。

3. 前锯肌平面阻滞



将局麻药注射在2~3肋间前锯肌表面可阻滞肋间臂神经。

将局麻药注射在3~4肋间可用于乳腺手术麻醉。


将局麻药注射在4、5肋间腋前线可用于胸科手术麻醉。

在第四肋中线注射20 ml染料,可向第四肋中线前后扩散104 mm,上下扩散136 mm,共覆盖6个外侧皮支。

4. 脊神经后支阻滞


将药物注射在髂肋肌与最长肌之间比将药物注射在多裂肌与最长肌之间扩散效果更好,可扩散到L1~4

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关键词:
竖脊肌,髂肋肌,胸部,神经,阻滞,引导,超声

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