严重腹部创伤的早期处理

目的：制定法国严重腹部创伤患者管理指南。

设计：由来自法国麻醉和重症监护医学学会、法国急诊医学学会、法国泌尿外科学会以及法国外科学会、瓦尔德-格雷斯学院和介入放射学联合会的20位专家组成制定委员会。在指南的整个制定过程中，所有参与者必须声明所有利益冲突(COI)政策。整个指南制定过程是未接受任何行业资助而独立完成的。制定者们获知需遵循推荐强度分级与证据质量评估(GRADE)系统的原则评估现有证据等级，特别强调避免在没有高水平的情况下制定强烈建议。一些建议未分级。

方法：指南内容分为诊断和治疗策略及早期监测。所有问题均根据人群、干预、对照和结局(PICO)格式制定。专家小组重点讨论了诊断策略的三个问题：

(1)提示创伤患者腹部损伤的临床体征的诊断性能如何？(2)对于可疑腹部外伤，院前FAST(FocusedabdominalSonographyfortrauma)在判定腹部损伤和指导患者院前分诊方面的诊断价值表现如何？和(3)当怀疑腹部创伤时，开展对比增强胸腹CT扫描是否能识别腹部损伤并降低死亡率？治疗策略涉及四个问题：(1)严重腹部创伤后，立即剖腹手术是否可降低发病率和死亡率？(2)“损伤控制手术”策略是否能降低严重腹部创伤患者的发病率和死亡率？(3)腹部创伤患者的腹腔镜方法是否能降低死亡率或发病率？和(4)对无出血的腹部创伤患者进行非手术治疗是否可降低死亡率和发病率？最后，提出了关于这些患者早期监测的一个问题：在严重腹部创伤的情况下，哪种初始监测能降低发病率-死亡率？文献分析与给出建议时均遵循GRADE@方法学。

结果：SFAR/SFMU指南小组提供了15项关于严重腹部创伤早期管理的声明。经过三轮讨论和各种修改，100%的建议达成了强烈的共识。在这些建议中，5项具有高水平证据（1级），6项具有低水平证据（2级），4项为专家判断。最后，没有就一个问题提出建议。

结论：专家们就严重腹部创伤的早期管理中的许多强烈推荐达成了广泛共识。

一组专家代表（包括Socie´te´francaised'anesthe´sieetdere´animation、Socie´te´francaisedeme´decined'urgence、Socie´te´francaised'urologie、Associationfrancaisedechirurgie、E´coleduVal-de-grace和Fe´de´rationderadiologieinterventionnelle）制定了这些指南。组织委员会定义了需要解决的问题列表，并为每个问题分配了专家。使用PICO（患者干预比较结局）格式制定问题。定义了三个部分：诊断策略、治疗策略和早期监测。

采用GRADE方法（推荐强度分级与证据质量系统）评估现有证据等级。在对文献进行定量分析之后，可以使用该方法单独确定可用证据的质量，即预测定量干预的效应所需的置信水平。证据质量评级如下：

高质量证据：进一步研究不太可能影响证据对结果预测的可信度；

中等质量证据：进一步的研究可能会影响证据对结果预测的可信度，并有可能改变对结果的预测；

较低质量证据：进一步研究很可能会影响证据对结果预测的可信度并很有可能改变对结果的预测；

非常低质量证据：不太可能将其用于对结果进行任何预测

推荐水平为二元的（阳性或阴性均如此）并表示为强和弱：

强烈推荐：我们推荐（1+级）或不推荐（1-级）此行动；

弱推荐：我们建议（2+级）或不建议（2-级）该措施。

根据关键因素确定建议的强度，并由专家采用GRADEGrid法投票后进行验证。

指南的汇编要求至少50%的投票参与者有意见，不到20%的参与者投票赞成相反的提案。汇编一项强有力的协议需要至少70%的投票参与者的批准。

 第1节：诊断策略 

问题1：提示创伤患者腹部损伤的临床体征的诊断性能如何？

R1—严重创伤后患者，临床体征不足以确定或排除腹部损伤。

（1级），STRONG AGREEMENT

依据

现有文献的系统化综述，包括1950年至2012年发表的12篇文献，已经评估了几种临床体征评估腹部损伤的预测价值[5]，并且已经证明总体上鉴别力较弱。在此提醒，阳性似然比(LHR+)>10被视为可接受的阈值，可使用此来确定一种病症，阴性似然比(LHR-)>0.1被视为可接受的阈值，以排除一种病症。腹部损伤临床体征的LHR+为：压迫疼痛6,5[95%CI:1.8—24]；血尿4.1[95%CI:3—4,9]；腹胀3,8[CI95%:1.9—7.6]；僵硬3,7[95%CI:2—5.9]；自发性疼痛1,6[95%CI:1.3—2]；触诊疼痛1.4[95%CI:1.3—1.5]。对于安全带征，LHR+介于5.6和9.9之间。

所有LHR-均>0.1。触诊时无腹痛不能排除腹内损伤，10—14%的重度创伤患者无疼痛[6,7]。

问题2：怀疑腹部创伤，院前FAST（创伤腹部重点超声评估）在判定腹部损伤和指导患者院前分诊方面的诊断性能如何？

R2.1-当怀疑腹部创伤时，很可能建议院前进行FAST，以确定腹腔内存在游离液体。（2+级），STRONG AGREEMENT

无建议：在研究现有文献后，专家们无法提供支持或反对使用院前FAST来指导疑似重度腹部创伤患者的院前分类的建议。

依据

FAST旨在检测创伤后腹腔内游离液体。该检查需要整合为E-FAST（创伤超声扩展重点评估），用于探测胸腔积液或气胸。总体而言，证据水平仍然较低，需要对院前领域的诊断、预后和决策影响进行进一步的比较研究。在最近一项评价院前超声使用有用性的荟萃分析中，27项研究中仅3项研究了严重创伤[8]。预测是否需要开腹手术的阳性和阴性预测值为50～96%不等。一项前瞻性、单中心研究显示了较弱的灵敏度（分别为64%和46%），但可接受的特异性为94%。使用院前FAST检测腹腔内游离液体，阳性和阴性似然比分别为12.8和0.38[9，10]。然而，FAST在院前领域是绝对可行的[10]，其诊断性能仍劣于院内FAST[11]。此外，条件差、肥胖和术者经验少可能降低可行性。最后，本试验有两个主要局限性：

l   极早期表现的阴性结果不能排除腹腔内缓慢蓄积的游离液体；

l   腹膜后血肿可产生腹腔积液，特别是伴有复杂骨盆损伤的患者。

尽管得到了一些专家的推荐[12]，但是依据目前的证据水平尚不主张使用院前FAST来指导分诊。此项检查可以在运输过程中重复操作，但无论如何都不应延迟快速转移到适当的医疗中心。

R2.2-当怀疑腹部创伤时，我们推荐入院时行FAST检查用以：(i)排除腹腔内游离液体；(ii)如果检查为阴性，则可以排除存在超过500mL的游离液体。（1+级），STRONG AGREEMENT

R2.3-当怀疑腹部创伤时，我们不推荐在入院时将FAST检查用以：(i)排除特定腹内损伤；(ii)排除腹膜后血肿的存在。（1级-），STRONG AGREEMENT

依据

最近的一项荟萃分析表明，院内扩展FAST识别胸腹损伤的性能令人满意，灵敏度(Se)为74%[95%CI：65%—81%]，特异性(Sp)为96%[95%CI：94%—98%]，相当于LHR+为18，LHR-为0,27[11]。

该性能可以用于判定那些有骨盆损伤但是无相应的临床体征或放射学征象的患者中存在有腹腔内游离液体，尤其是对于不稳定患者[13]。FAST阴性并不排除游离液体量<500mL[14—16]或判定特定器官损伤的存在和性质[17]，尽管有些需要手术修复[18]。类似地，FAST阳性并不能判定游离液体的性质（血液、腹水、尿液）。尽管FAST可促进99%的病例在复苏领域做出适当的决策[18]，但尚无研究能证明使用FAST可降低死亡率。

问题3：在怀疑腹部创伤时，进行对比增强胸腹CT扫描是否能够识别腹部损伤并降低死亡率？

R3.1—当怀疑腹部创伤时，我们推荐进行对比增强的胸腹CT扫描，以确定腹部损伤。（1+级），STRONGAGREEMENT

R3.2-当怀疑腹部创伤时，我们建议进行造影增强的胸腹CT扫描，以降低死亡率。（2+级），STRONG AGREEMENT

依据

CT增强扫描对腹部损伤诊断的诊断性能因创伤类型（穿透或非穿透伤）和损伤器官类型（实体或空腔脏器）而异[19-21]。

对CT用于实体器官病变诊断的有效性进行系统评价，结果显示阳性似然比 (LHR +)至少为45，阴性似然比(LHR)为0.09（灵敏度98%，特异性98%）[4]。对于空腔脏器病变的诊断性能较低，LHR+ 为21，LHR-为0.16（灵敏度85%，特异性96%）。用于诊断空腔脏器病变的某些CT征象（如气腹或肠系膜损伤渗出）显示出极差的诊断性能，灵敏度为9%，特异性为49%[22]。对于腹部穿透伤，2018年发表的一篇系统性综述报告了CT诊断性能为：LHR+5.4，LHR-为0.22（灵敏度为81%，特异性为85%）[23]。当怀疑严重腹部创伤时，这些整体性能证明了使用系统对比增强的CT扫描的系统诊断是合理的。然而，CT诊断空腔脏器官病变和穿透性病变的性能表明，临床推理不完全依赖于CT扫描。

在重度腹部创伤的情况下，进行增强CT扫描可帮助快速识别出血病灶，并获得所有出血来源和损伤的完整图像，加快作出适当的治疗策略[24]。支持该建议的证据来自一项随机对照试验(REACT-2)[24]和5项观察性研究，其方法学严谨性水平可接受[25-28]。随机REACT-2研究[24]在541例患者（对照组为542例接受常规影像学评估和选择性CT扫描的患者）中比较了全身对比CT扫描，未能证实死亡率降低。虽然这项研究的开展非常严格，但是一些因素可能解释了未能证明获益的原因。REACT-2旨在实现死亡率降低5%，而观察性研究表明死亡率降低约3%。在该假设下，REACT-2研究没有检测到两组之间的差异。此外，对照组46%的患者接受了全身扫描，但这些结果是通过意向治疗分析获得的。由于这两个原因，REACT-2的结果要求在作出全身扫描仪对死亡率无获益的结论前保持谨慎。5项观察性研究比较了观察到的死亡率与使用TRISS或RISC方法预测的死亡率[25-28]。这些研究共纳入了31514例患者，显示了降低死亡率方面的获益，比值比为0.75[95%CI：0.7—0.79]。这一结果似乎适用于活动性出血和血液动力学不稳定病例[25，29]。几项系统综述[30-32]证实了这些结果，但也表明存在相当大的异质性和不可忽略的偏倚风险。因此，CT扫描可增加ISS评分，并导致有利于CT组的偏倚，因为CT扫描可检测和描述更多病变。应权衡潜在获益与实际辐射风险。据估计，造成致命性癌症需要322至1250次全身扫描[30,33]。相比之下，死亡率为17%[24]，比值比为0.7，进行扫描以挽救一名患者需要20-40例次的扫描；因此，潜在获益似乎大于风险。随着当前辐射水平逐渐降低至每次检查约达到10-15mSv，辐射暴露风险会更低[25]。

 第2节：治疗策略 

问题4：严重腹部创伤后，立即剖腹手术是否能降低发病率和死亡率？

R4—对于有严重腹部创伤和大量腹腔积液的患者，专家建议对经初始复苏后、血流动力学仍不稳定而无法行CT扫描的患者立即进行剖腹手术。专家观点，STRONG AGREEMENT

依据

文献综述显示，没有高级别证据来提供GRADE高分级推荐。回顾性研究结果和美国的相关推荐允许我们推出专家意见。

穿透性创伤后立即剖腹手术的常见适应症为休克（SAP<90—100mmHg和/或对负荷液体复苏无反应）。在这些患者中，全身CT扫描会延迟剖腹手术（最长90min），并且可能使死亡率增加高达70%，如国家创伤数据库回顾性研究所示[34]。

对于腹部钝性伤后血液动力学不稳定伴大量腹腔积液的患者来说，延迟剖腹手术会使死亡率每3min增加1%[35]（图1）。PROMMT试验的一项亚组研究针对至少接受过一次浓缩红细胞输注并在FAST阳性后的90min后接受了开腹手术的患者进行了研究[36]。在这些患者中，从入院至FAST的时间为8+/-10min，所有患者均未出现低血压。在多变量分析中，从入院到剖腹手术以及从FAST到剖腹手术每延迟10min，24h死亡率分别增加1.5倍和1.3倍，住院死亡率增加1.4倍。基于同样的数据来源，Barbosa等人记录了剖腹探查术的阴性结果发生率较低(2.6%)，同时当SAP低于90mmHg时，没有患者在接受剖腹探查术后显示结果为阴性[37]。在另一项研究中，延迟剖腹手术(>24h)的患者比立即剖腹手术的患者具有更高的并发症发生率[37]。

在肾钝伤的情况下，立即手术探查的指征为：相关联的腹膜内病变、膨胀性、搏动性血肿伴肾脏V级病变[38]。

最后，德国[39]、欧洲[40]和美国[41]指南建议，在循环功能不全和大量腹腔积液的情况下需要立即剖腹手术。最近的文献分析不能提供足够的证据来说明REBOA在这些患者的处理中的地位[42]。

问题5：“损伤控制手术”策略是否可降低严重腹部创伤患者的发病率和死亡率？

R5-当对钝性或穿透性腹部损伤并伴血流动力性不稳的患者行中进行剖腹手术时，推荐采用损伤控制性手术策略以降低死亡率。（2+级），STRONG AGREEMENT

依据

Stone等人1983年首次描述了损伤控制技术[43]。在这项回顾性研究中，作者发现损伤对照组17例患者中有14例存活，而经典手术组14例患者中有1例存活。损伤控制手术的概念是基于有限的手术干预，以控制出血和污染，并限制生理性失代偿。在可接受的将生理紊乱纠正到可接受程度后进行确定性修复。1993年，Rotondo等在一项有限的回顾性研究中将这种技术被命名为“损伤控制剖腹术”[44]。在这项研究中，复杂病变患者亚组的生存率为70%。基于这两项低水平证据研究，该理论在美国得到推广。Asensio等人回顾性比较实施损伤控制方案前后两组患者。他们发现ICU住院时间缩短，对死亡率无任何影响[45]。关于术后并发症，2018年的一项前瞻性队列研究发现，接受损伤控制策略治疗的患者组中并发症更多，但均无临床意义[46]。

决定实施损伤控制剖腹手术基于以下标准：pH值、温度、休克、浓缩RBC输血、失血、乳酸盐浓度和/或凝血病[47—51]。已描述了不同的阈值，但均未证实更优。目前拟定的标准为：出血性休克伴代谢性酸中毒(pH<7.2)、低体温（温度<348c）和/或凝血病[52]。

问题6：腹部创伤患者的腹腔镜方法是否降低了死亡率或发病率？

R6.1—在患有腹部钝伤且血流动力学稳定的患者中，专家建议，腹腔镜方法可考虑用于诊断和/或治疗目的，以降低以下情况下的发病率：(i)在急性期，当放射学检查怀疑膈肌或空腔脏器损伤和(ii)之后实施非手术治疗。专家观点，STRONG AGREEMENT

依据

与穿透性创伤不同，腹腔镜治疗腹部闭合性损伤的报道很少，没有随机对照试验比较腹腔镜与开腹手术治疗腹部闭合性损伤。在迄今为止发表的3个单中心队列中[53-55]，转开腹术率从8.5%到40%不等，转开腹术主要受技术限制，以满足在手术暴露满意的情况下最终修复肠道损伤。据报告，腹腔镜检查可降低剖腹术的发生率（包括非治疗性剖腹术），并在临床检查和影像学检查无法得出结论时提供明确诊断。在急性期，初次CT扫描不能排除空腔脏器损伤时，应行腹腔镜探查术，因为手术延迟会显著增加发病率和死亡率（肠穿孔后手术延迟超过24h死亡率增加4倍[56]）。此外，腹腔镜体现了微创手术的益处，包括美容和术后加速康复。在将来，延迟腹腔镜检查也可用于持续存在、耐受不良的胆汁瘤或腹腔积血、发生腹腔间隔室综合征、持续隐匿性出血或疑似空腔脏器穿孔的患者[57]。

R6.2—无论何时若考虑穿透性腹部创伤后存在腹膜损伤，在对无腹膜炎或内脏疝出临床体征的患者中进行初次放射学检查后，很可能建议进行腹腔镜探查术以排除腹膜穿孔，（2+级）STRONG AGREEMENT

依据

在刺伤所致的血液动力学稳定穿透性腹部创伤患者中，发现不到50%的病例损伤累及腹膜 [58]。在此类患者中，若无腹膜炎（无弥漫性腹部压痛）或内脏疝出的临床体征，主要顾虑是未确诊的膈肌撕裂（在10-15%的病例中发现[59]）和空腔脏器穿孔(5-10%)。在这种情况下考虑是否应进行系统性剖腹手术的问题并不简单。事实上，非治疗性剖腹手术延长了住院时间，并且在其他年轻和健康患者中具有短期（手术伤口感染）和长期并发症（10%至40%的病例中发生疝和梗阻）的显著风险[60]。OMalley等人。对51项穿透性腹部创伤后腹腔镜探查(n=2563)的队列研究（包括13项前瞻性研究）进行了荟萃分析[61]。发现腹膜穿孔占46.1%，其中34%中转开腹；16%为非治疗性，11.5%为阴性。总之，剖腹手术（当实施时）在73%的病例中是治疗性的，1497例患者免于非治疗性剖腹手术。灵敏度范围为66.7至100%，特异性范围为33.3至100%，准确度范围为50至100%。51项研究中的23项报告的敏感性、特异性和准确性均为100%，包括最近的4项研究。另一项系统性综述和荟萃分析也比较了腹部刺伤后腹腔镜和开腹手术，包括8项观察性研究和1项随机对照试验[62]。与开腹手术相比，腹腔镜手术组的手术切口感染（比值比(OR)：0.55；95%置信区间(95%CI)：0.37-0.81）和肺炎(OR：0.22；95%CI：0.13-0.37)的发生率降低，同时手术时间（平均差异[MD]：-27.99min；95%CI：-43.17至-12.80min）和住院时间（MD：-3.05天；95%CI：-4.68至-1.42天）也均有缩短。在大多数纳入的研究中，腹腔镜检查的敏感性为100%，在46%的患者中避免了非治疗性剖腹术。荟萃分析的作者得出结论，与开腹手术相比，腹腔镜手术降低了并发症发生率和住院时间，同时促进了术后康复。

问题7：无出血的腹部创伤患者的非手术治疗是否可降低死亡率和发病率？

R7.1—在无活动性腹膜出血或肠穿孔的腹部创伤患者中，非手术疗法应该被推荐使用，来降低发病率和死亡率。（2+级），STRONG AGREEMENT

R7.2—在腹部创伤伴确诊持续性腹膜内出血的患者中，为了降低发病率和死亡率，很可能应考虑紧急止血性血管栓塞，以及其他可能的治疗选择。（2+级），STRONG AGREEMENT

依据

自1970年以来，腹部创伤患者的非手术管理(NOM)已演变为标准治疗。这项技术的推进受益于以下几方面因素：

l   对损伤致死机制的更好理解；

l   CT扫描成像的技术改进；

l   介入放射学的近期突破[63]。

现在在诊断和介入放射学领域获得的专业知识使得80%以上的腹部创伤可以进行NOM，尤其是当排除出血性休克和肠穿孔时[64]。在腹部钝伤后血液动力学稳定的患者中，NOM在大多数情况下是首要选择。因此，90%的创伤性肾损伤和70-80%的创伤性脾肝损伤采用非手术治疗。即使是最严重的创伤性腹部损伤（器官损伤量表[OIS]4和5）也可以从NOM中获益，因为无论涉及的器官如何，都会提供密切和重复的临床和放射学评估[38，65]。在其中一些患者中，密切监测随后可能需要干预（剖腹手术、腹腔镜检查、介入放射学、胃肠道内镜），而不意味着非手术治疗策略失败[66]。此外，在脾[67,68]、肝[69]、肾[70]或肾上腺[71]创伤性损伤并有活动性出血记录的情况下，治疗性止血血管栓塞可显著降低NOM的失败率。但是，预防性止血性血管栓塞的应用应谨慎：已证实其在中度（钝性）造影剂外渗的创伤性肝损伤中非常有效[72]，在钝性脾损伤中仍存在争议[73]，且在高级别创伤性肾损伤中未提供任何益处[70]。期待中的“SPLASH”试验(NCT02021396)的相关结果将提供更多的信息，以了解在符合适应传统脾切除术的血液动力学稳定（收缩压≥90mmHg且无失血性休克）的闭合性脾创伤患者人群中，采用脾栓塞术是否能改善一个月时的救治成功率。在脾、肾或肾上腺损伤后出血性休克或仍在出血的患者中，治疗性止血血管栓塞（如立即可施行）可以替代止血性剖腹手术[74—76]。在269例高等级腹部损伤（OIS3-5级，其中许多伴有多发性出血灶）的创伤患者中，Hagiwara等人证实了经导管动脉栓塞是安全有效的（100%成功率），即使是在低血压患者中，前提是后者对液体复苏有短暂反应[74]。对于创伤性肝损伤，止血性血管栓塞在某些情况下可作为一线止血选择，但随后通常需进行补充性止血剖腹手术[77]。在血液动力学稳定的穿透性腹部创伤患者中，如果排除了以下损伤，也可进行NOM：活动性出血、肠穿孔、胆道、膀胱或肾盂肾盏损伤[78,79]。在这些病例中，继发的气腹表现高度提示肠穿孔和须行剖腹探查术。在一些接受NOM范例治疗的穿透性实体器官损伤中也可考虑一线止血血管栓塞[79]。

 第3节：重症监护室的早期监测 

问题8：在严重腹部创伤的情况下，哪种初始监测可以降低发病率和死亡率？

R8.1—在存在腹内压升高风险的患者中，建议在重症监护室监测腹内压，以早期发现腹腔间隔室综合征。（2+级），STRONG AGREEMENT

依据

腹内压高于25mmHg与任何器官功能障碍相关定义为腹腔间隔室综合征(ACS)，需要紧急治疗[80]。最近的一篇综述证实，ACS的早期发现对于为此类患者提供有利结局具有决定性[81]。文献中描述腹部创伤后ACS的发生率为0.2-20%[82]。剖腹手术后的发生率略高。ACS的风险因素为BMI≥27kg.m^-2、APACHE II评分≥18、腹胀、机械通气下PEEP≥7cmH20、血液动力学休克、大量输血和/或大量液体扩张[81,82]。对创伤患者进行的两项前瞻性观察性研究重点揭示了，腹腔高压在第一天中具有显著临床意义。其中1/3的病例在ICU住院期间发生ACS[82,83]。在最近的系列研究中，ACS的发生率较低，在3-6%之间，但ACS仍然是死亡的独立风险因素(OR3.3，95%CI1.5-7.6)，如果不及时治疗，死亡率为90%。早期剖腹手术可显著降低ACS相关并发症的发生率[84]。

R8.2—在通过非手术治疗的严重腹部损伤(AIS≥3)病例中，专家建议采用以下监测和随访方式：

l   入住具备24/7紧急止血剖腹手术能力的机构，至少第一个24小时在监护室持续监测(生命体征)，随后进行至少3-5天的临床和生物学观察。

l   在出院前和/或疑似发生并发症时，对所有存在腹部损伤风险的患者使用血管内造影剂进行腹盆部CT扫描。

专家意见（STRONG AGREEMENT））

依据

监测的主要目的是发现早期和延迟的出血或感染型。这些并发症大多发生在创伤后的前5天[85,86]。出血风险（持续出血、延迟器官破裂）在最初24小时内达到最大，这证明当风险显著时需要在重症监护室住院[69]。观察持续时间各不相同，尤其取决于器官、OIS分级、关联损伤和患者年龄。在脾创伤中对该问题进行了大量研究。例如，Smith等人于2008年发表了超过21000例最初采取观察治疗的钝性脾创伤的经验。在该队列中，95%的迟发性脾出血发生在最初72小时内[87]。在此期间，大量建议严格卧床休息。但是，尚未证实早期下床活动会增加迟发性出血或NOM失败的风险[88,89]。

在治疗早期（入院后48-72小时）进行第二次CT扫描已证明其有可能增加NOM的成功机会[88]。第二次成像的目的是检测造影剂外渗的发生或增加，强烈预测介入术或假动脉瘤。Velmahos等人因此指出，在高级别脾创伤(OIS≥3)中，与低血压相关造影剂外渗>15mm，对延迟性脾破裂的阳性预测值为100%[89]。

-THE END-

编译：莫清飞