掌握CHS-DRG中费率测算的六大原则

2020
09/18

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DRG病组支付的价格是由什么决定的呢~费率是什么,要怎么计算和调整才能让定价更为合理?

DRG病组支付的价格是由该组权重和费率决定的。上篇我们讲到了每个DRG组的权重要怎么计算,今天我们来看看费率是什么,要怎么计算和调整才能让定价更为合理?

费率:分配到每一权重上可能消耗的住院费用

付费标准:费率乘以每一DRG 组权重

一般来说,DRG费率和付费标准测算主要遵循以下六个原则:

01区域总额预算

将DRG付费标准控制在区域总额预算内,这将有效降低区域医保基金穿底的风险。另一方面,总额预算可促进试点医院开展医疗服务竞争从而获得预算,在一定程度上可促进医疗服务水平的提高;

02给出医疗费用的合理增长空间

在预测下一年的费用和付费标准时,要考虑医学科技发展和社会经济水平提高等因素的综合影响,医疗费用总体上是呈现增长的趋势,给出适当的医疗费用增长空间(须控制在医改政策允许的最大增长范围内),以免制约定点医疗机构技术的发展;

03同级医院同病同价

在同一级别的医院,相同DRG的病组其定价是相同的。由于不同级别医疗机构治疗同一个病组其消耗的成本(资源消耗)是不同的,所以试点城市医保局一般会根据医疗机构级别设置市三甲、市三级(非三甲)、市二级和县二级四个级别费率,而且一般来说三级医疗机构要比二级医疗机构高;

04考虑医疗机构间服务能力的差异

例如三级医疗机构相比于二级医疗机构,其服务能力和服务范围都较为广泛,也更适合收治疑难病例。基于此,DRG的实施为了促进有效分级诊疗,还可对治疗方法相对简单的病组在区域内进行统一定价。例如,安阳市的DRG基础组按照“同城同病同价”原则,以市二级级别费率为每个DRG基础组设置一个付费标准;

05多角度验证

通过请专家领导评审,按照DRG付费方案设计,根据DRG分组结果和测算的付费标准模拟的DRG病人总费用与病人实际住院费用之间应非常接近,如其总差异不超过5%,可以认为费率和付费标准较为适宜。例如:无锡2020年一季度DRG实际结算结果来看,25家试点医院实际费用与医保结算费用,超支比例在4%以内未超过5%,说明无锡市现阶段应用DRG付费运行基本平稳;

06医保患三方共赢

DRG组定价要与医疗机构建立良好的沟通机制,充分考虑到医疗机构的需求,不阻碍医疗技术的发展;此外,要建立相应的监管细则,保证患者支付的费用不被医疗机构转移至门诊或者外购药品;

清楚测算原则后,我们具体来看看,CHS-DRG中费率是如何计算的。我们先看看下面这张图,我将从这张图中为大家详细解读:

我们先理解测算步骤。以调整后 DRG 权重为基础,根据当年住院医保基金预算,结合预测住院人次,计算出预测住院总费用。再以预测的住院总权重为系数,将年度病人总费用分配到每一个权重上,即计算出各类医院的费率。那么,每个DRG组的付费标准就是每个DRG组的权重乘以费率。

我们先看看如何计算“住院基金总额预算”,由于DRG只适用于60天内的急性住院病案,因此涉及到的医保基金也是年度住院统筹基金预算。如果地区医保部门有基金预决算科室,则以其基金预算结果为准。如无预算,则要用本年度基金累计筹资总额减去门诊统筹基金、风险金、住院分娩、门诊大病、门诊慢病等。

住院基金总额预算测算出来了,如何去计算年度住院总费用呢?一般用住院基金总预算除以上一年度医保住院实际补偿比即可得出。

如何预测当年的总权重呢?总权重实际就是每个DRG组的总例数和权重乘积的求和。DRG组的权重已经有了,那么问题的关键转化为如何预测每个DRG组的总例数,实际上我们通过预测当年的住院人次,再通过上年每个DRG占上年总住院人次的比值,两者相乘即可计算得出。

这样,我们上面图中的各个关键值都已经测算出来了。相信你对CHS-DRG 费率与付费标准测算已经有了深入的了解。

其实,在医保DRG付费改革实践中,利用DRG分组技术确定了每个DRG细分组的定价标准后,如何进行预算基金分配(PPS),在目前已落地的实践城市中,除了上述提到的费率法,还有例如浙江考虑的点数法两种方法选择。这两种方法都是医保对住院入组病例进行预算基金科学支付的有效方式,但彼此在基本概念、对医院行为引导和医保管理侧重点等方面存在诸多差异。

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关键词:
DRG,费率,原则,六大,测算,医疗,医保,预算,权重

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