社区卫生百家访谈：医养结合，托起最美夕阳红

北京市海淀区甘家口社区卫生服务中心始建于1956年6月，隶属甘家口街道，位于海淀区东南部，周边紧邻钓鱼台国宾馆、中央电视塔，辖区面积6.6平方公里，服务21个社区，服务人口15.3万。中心建筑面积5234平方米，下设6个社区卫生服务站，构成甘家口地区15分钟医疗圈。中心被评为全国优质服务基层推荐单位、全国百强社区卫生服务中心、北京市示范社区卫生服务中心、北京市全科医师规范化培训基地、北大护理学院教学基地、北京市中医治未病示范基地、老年健康服务示范基地。

北京市海淀区甘家口社区卫生服务中心设有全科、中医综合诊疗区、康复治疗中心、口腔科、妇科、外科、眼科中心、精神康复科及医养结合病房、预防保健科、体检科等。辅助检查治疗科室包括检验科、放射科、超声科以及综合检查治疗科。中心完善预检筛查工作，建立了标准化的发热筛查哨点，为常态化传染病防控奠定了坚实的基础。中心辖区人口老龄化程度高，老年人医养问题突出，为探寻其医养结合创新模式，中国全科医学网特别采访了北京市海淀区甘家口社区卫生服务中心主任刘雷。

01  医养结合模式

建立完善“1+1+N”医养结合服务体系

中心所处的区域为北京市早期建成区，建设部、五矿集团、中央电视台、纺织工业研究院等各大部委及功能单位坐落在辖区内，社区老化、人口老龄化程度较高，60岁以上3.4万人，80岁以上8175人，高龄老人、失能老人、空巢老人数量较多，老年人的生活及医疗照护供需矛盾比较突出，因此，中心在政府的大力支持下，与辖区养老机构积极开拓，共同开展医养结合创新服务。

在区卫健委、民政局、残联、甘家口街道办事处的支持下，甘家口社区卫生服务中心和专业养老服务公司合作，在甘家口街道共同建立由一个社区卫生服务中心、一个地区医养结合服务中心、多个养老驿站（医养结合服务站，部分站点视条件开设中医健康养老服务，同时作为中医健康养老服务站）构成的区域性医养结合服务体系。

为及时有效调度体系内各级各类服务资源，加强体系内老年人各项健康指征数据的管理，进一步加强辖区内健康管理与医养结合适宜技术应用以及相关人才培养，加强对老年人的医疗、康复管理，甘家口社区卫生服务中心在专业养老服务公司的支持下设立了甘家口地区居民健康（医养结合）服务管理调度中心、老年人健康服务（医养结合）指导中心，同时将社区卫生服务中心现有床位功能进行适老化调整，在第三方养老服务机构的支持下提供生活照料，允许老年人在经过健康状况评估后有针对性地收治入院，有效化解了部分老年人因行动不便、家医上门不便、健康监护达不到要求导致的术后下转康复难、居家治疗康复难等迫切需要解决问题。同时这些床位由于其医养结合的特殊功能定位，还可用于研究制订医养结合相关技术标准并开展相关人才培养。

健康小屋

医养结合长照中心沐浴间

医养结合长照中心走廊

医养结合长照中心病房

口腔科诊室

02  搭建医养结合服务平台

建立需求导向的深度合作关系

中心与北京世纪坛医院、西苑医院、北大口腔医院，北京市老年医院、北京市中西医结合医院建立医联体协作关系，提供北大人民医院、北京世纪坛医院预约转诊及远程医疗服务。

为保障合作顺利开展，各项服务项目有效落地，辖区居民获得实惠，甘家口社区卫生服务中心搭建医养结合服务平台，内容包括：

1  社区卫生服务中心的医护人员定期到养老服务公司开办的养老驿站为社区养老居民提供健康巡诊服务

2  甘家口社区卫生服务中心的病房为辖区内有住院医疗需求的老年人开放，在同等条件下签约老年人享有优先权

3  由养老服务公司协助完成养老驿站老年人的建档、家庭医生签约、健康管理等工作，并通过信息手段协助家医团队开展工作

4  双方共同建立甘家口地区居民健康（医养结合）服务调度中心，对辖区老人提供远程健康监测、医养结合服务信息搜集和工作派发，建立区域医养结合服务平台

5  双方共同建立老年人生活能力评估站，评估老年人生活自理能力，并提供必要的指导和服务

6  双方共同建立老年人健康服务指导中心，培养具有专业素质的养老护理员和医养结合服务人才

中医门诊

中医科宣教栏

中医科针灸室走廊

中医科走廊

03  多措并举  满足辖区老年人医疗服务需求

提升基本医疗卫生服务能力和服务质量满足老年人医疗需求。

1  通过政府支持积极开展医联体合作，实现上级医院定期开展专家下社区、双向转诊及人才培养等合作，并根据实际需求进一步与北大人民医院建立双向转诊绿色通道，提升中心医疗水平和服务能力。

2  大力开展甘家口社区卫生服务中心的适老化环境改造，进行了无障碍升级改造，增加病房适老设施，实现单人单诊室，优化了引导标识，设置老年人优先挂号通道，老年人就诊环境得到极大改善。

3  开展导医和助老服务，在甘家口社区卫生服务中心一层大厅设置专门服务区，集中区域集中人力开展老年人建档、家庭医生签约、老年人免费体检、健康自测和健康宣教等工作。

开通养老驿站医疗巡诊服务，为社区养老提供医疗保障。

中心在“1+3+1”模式下组建了16支家医团队，每支团队引入了世纪坛医院的专家和家医助理，同时还为家医团队配备1名中医师，以更好地发挥中医在家庭健康服务中的优势。在开展常规服务的同时，与社区养老驿站紧密配合，优势互补，在养老驿站开展家庭医生签约、建档、宣传、服务等工作，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康管理，使家庭医生签约服务深入社区、深入居民。

住院病房加强对需住院治疗、重症康复以及失能老年人的服务。

甘家口社区卫生服务中心的住院病房配备了较为先进的医疗设备，对部分床位进行了专业的适老化改造，不但满足了老年人的医疗需求，还提供了更加舒适的住院环境。与世纪坛医院、人民医院、西苑医院、老年病医院等多家合作三级医院开展了预约挂号、双向转诊等合作，开通了影像远程诊断系统，实现了远程会诊，建立了急危重症上转绿色通道，极大地方便了社区老人，充满人文关怀。

建立医养结合服务管理调度中心，形成综合服务平台。

该平台将医疗、护理等各类与老年人相关的服务资源予以整合，集中提供给辖区老年人，通过提供方便快捷的服务流程和个性化服务功能，最大限度地方便辖区居民。

建立老年人健康服务指导中心，建立人才培养和业务指导平台。

甘家口社区卫生服务中心目前是北大护理学院教学基地和北京市全科医师规范化培训基地，与第三方专业养老公司合作，对辖区内从事医养结合工作的人员开展医疗知识、养老服务相关技能的培训，对工作中存在的困难给予专业指导，强化工作人员的服务能力，提升社区医养结合服务质量。

全面推广免费“一键式”电话，为辖区80岁以上老年人提供增值服务。

老年人可通过一键联通自己的签约家庭医生或呼叫“999”急救服务。目前甘家口地区已安装“一键式”电话3860台，有效打通了社区老年人健康管理和服务的“最后一公里”，深受社区老年人的欢迎。

采用“互联网+护理服务”的模式，打通康复护理服务向家庭和养老机构延伸的“最后一公里”。

利用互联网，通过医养结合调度中心，整合甘家口地区医疗卫生和养老服务资源，做好衔接服务，完善硬件设施、充实人员队伍，将医养结合服务覆盖到整个辖区，让轻度失能长者在家医养、中度失能长者在养老照料中心医养、重度失能长者在社区卫生服务中心医养。同时，充分发挥社区卫生服务中心康复、中医药等科室在治未病、慢性病管理、疾病治疗中的独特作用，真正解决老年人医疗和养老的困扰。

未来，北京市海淀区甘家口社区卫生服务中心将紧密联系民政部门和卫生部门，从全局角度共同制定医养结合试点及推广的相关政策，解除医务人员开展医养结合工作的束缚，提高医养结合工作人员待遇，加强工作指导，为工作创新提供保障，为辖区居民提供更好的医疗保障。

（本文编辑：杨逸）

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