史上最全！糖尿病选药全攻略！只要选对药，没有不听话的血糖

2020-09-17 二型糖尿病研究所

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糖友要结合病情选对药物。

糖友案例1

张女士，体型较胖，吃过格列吡嗪、格列美脲，血糖居高不下，吃得少但越来越胖。

分析：格列吡嗪、格列美脲都属于磺脲类促泌剂，副作用之一是增加体重，张女士本身就胖，吃这类药会更胖，胰岛素抵抗加重，血糖自然控制不好。

糖友案例2

陈先生，做过胃肠道手术，消瘦，餐后血糖高，单用阿卡波糖，用药后血糖稍降，但全身上下感觉疲劳乏力，胃肠道难受，人很虚弱。

分析：用药不能只考虑血糖值，还要考虑副作用，阿卡波糖最主要的副作用是胃肠道反应，也会导致体重下降，这两样对陈先生都非常不利，得不偿失。

糖友案例3

杨先生，糖尿病合并冠心病、心力衰竭，空腹血糖9，当地医生给他开二甲双胍、格列美脲、沙格列汀，用一段时间后感觉气促加重，夜间无法平卧，下肢水肿，再次住院，停用沙格列汀，症状缓解，血糖下降。

分析：沙格列汀会加重心衰糖尿病患者的症状，用错药，非常危险。

通过前面三个案例，我们了解到，每个糖友的身体情况不一样，选择的降糖药也不一样，如果吃错药，不仅血糖不降，还可能造成极大的风险，今天跟大家罗列2型糖尿病人选择降糖药的原则，供大家学习参考。

根据年龄来选药

老年糖友常有病程长、胰岛功能差、肝肾、胃肠功能差、合并高血压、冠心病、脑梗等一体多病的特点，血糖控制目标要适当放宽，少吃药，以保障生活质量为主，降糖药的选择首先要考虑安全性，避免出现低血糖；避免损伤肝肾，避免加重心脑血管疾病风险。

老年糖友可考虑的降糖药

二甲双胍

α–糖苷酶抑制剂：阿卡波糖等

DPP–4抑制剂：西格列汀、利格列汀

GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽

SGLT-2抑制剂：达格列净、恩格列净

如果胰岛功能太差，或合并肝功能受损、肾病等，可考虑长效胰岛素或预混胰岛素

不建议老年糖友用的降糖药

✘ 噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮）：可能导致水肿，引发心衰

✘ 磺脲类促泌剂（格列本脲）：极易引发低血糖，诱发心脑血管疾病

根据体重（胖或瘦）来选药

根据自身胰岛功能来选药

糖友可以去医院做一个胰岛功能检查，可大致了解自己的胰岛素分泌情况，了解有没有胰岛素分泌延迟、抵抗、衰竭等。

如果胰岛素功能衰退严重，这时应及时采用胰岛素治疗；

如果存在严重的胰岛素抵抗，可考虑用胰岛素增敏剂，如二甲双胍、吡格列酮；

一般糖尿病10年以上胰岛功能普遍较差，不建议再用磺脲类促泌剂如格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列齐特、格列喹酮，一方面降糖效果不理想，另一方面会加重胰岛的受损。

根据血糖高的程度来选药

生活方式管理，糖化≥7%

生活方式干预是糖尿病治疗的基础，贯穿糖尿病整个病程，如果严格管理饮食、运动后糖化血红蛋白≥7%，则开始药物治疗。药物治疗首选二甲双胍，还可以选阿卡波糖或胰岛素促泌剂。

吃一种药，糖化≥7%

单药治疗三个月复查糖化，如果糖化仍≥7%，可开始用两种药、三种药或用胰岛素治疗。

刚确诊，糖化≥7.5%

直接启用多药联合治疗，三个月后复查糖化调整方案。

刚确诊，糖化≥9%

刚确诊就发现空腹血糖≥11.1，或随机血糖≥13.9；或糖化血红蛋白≥9%，建议采用短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。

根据空腹高/餐后高来选药

▲以上图片均为广州市二型糖尿病研究所健康管理师小徐整理，可 点开图片放大 查看。

根据有无心脑血管疾病来选药

如果合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），即缺血性脑卒中、冠心病、心肌梗死、外周动脉粥样硬化病等，首选SGLT-2抑制剂（达格列净等）、GLP-1受体激动剂（艾塞那肽等）单药治疗，如果单药治疗血糖不达标，可与二甲双胍联用。

合并ASCVD的糖友不建议用可能增加心力衰竭风险的药物包括噻唑烷二酮类药物（吡格列酮、罗格列酮）和沙格列汀。

根据肝肾功能来选药

1、保护肾脏的降糖药

SGLT2抑制剂 ：包括达格列净、卡格列净和恩格列净。这类药物除了能降血糖，还能降体重、降血压，经研究验证可使糖尿病人肾脏、心血管获益。

格列喹酮 ：第二代磺脲类胰岛素促泌剂，仅5%经肾排泄，有研究证实有保护肾脏，降低尿蛋白作用。可用于轻度肾功能不全的患者。

2、肾病全程可用的降糖药

利格列汀 ：利格列汀主要通过胆汁和肠道排泄，肾脏排泄率仅为5%，是目前肾脏排泄率最低的二肽基肽酶-4抑制剂，糖友有肾功能不全吃它也不需要调整剂量，不需要进行与药物有关的肾功能监测。

瑞格列奈 ：瑞格列奈是短效胰岛素促泌剂，主要由肝脏代谢、胆汁排泄，经肾脏排泄比例不足8%，它的血药浓度基本不受肾功能影响，可用于糖尿病肾病全过程而且无需调整剂量。

胰岛素 ：糖尿病肾病患者常面临口服降糖药失效和肾功能不能耐受口服药副作用的局面，此时，胰岛素是不错的选择，应及时使用。

3、肝功能受损可用的降糖药

利格列汀、沙格列汀、利司那肽、胰岛素这几类药 在肝功能不全时均可使用且不需调整剂量。

根据个别禁忌症来选药

胰腺炎病史——不推荐用DPP-4抑制剂（西格列汀等）

疝、肠梗阻、肠溃疡、明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱 ——禁用α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）

急性和不稳定性心力衰竭患者；存在严重肝肾功能损害——不推荐用二甲双胍

骨质疏松——禁用噻唑烷二酮类药物

膀胱癌——禁用达格列净

胃轻瘫、胃部手术史——慎用GLP-1受体激动剂

当然，钱也是个很现实的一点，糖友还需根据经济情况来选择药物。

还是那句话，糖友只要结合自己的病情选对药物，配合科学的饮食、运动方法，没有降不下来的血糖。

广州市二型糖尿病研究所，国家批准非盈利专业研究机构，为广大糖友提供公益咨询、健康管理服务。

免责声明：本文仅代表作者个人观点，不代表本研究所立场，文中所述案例、数据、资料等信息仅用作科普讲解，仅供参考。

本文参考医学界临床药学频道文章，并结合杨炯医师经验整理编辑

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