社区卫生百家访谈：加强家庭医生签约管理，持续提升群众获得感

北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心于2006年5月8日成立，地处鼓楼辖区，建筑面积4304.87平方米，占地2041.71平方米，宗地面积4075.13平方米。鼓楼街道辖区面积13.06平方公里，占城区面积的60%；下辖29个社区，涵盖密云核心区、老城区及城乡结合部，有街巷102条、居民小区108个、楼房和别墅1258栋，平房1794间；截至到2020年6月份辖区现有常住人口114141人,服务半径2.04公里。60岁以上户籍老人15863人。鼓楼街道辖区面积、社区数量和人口总量在全市五个生态涵养区的镇街中最大。

北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心承担辖区医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”功能任务，是医疗保险定点机构，2011年创北京市示范社区卫生服务中心、2012年创全国示范社区卫生服务中心、2017年创全国优质示范社区卫生服务中心和全国百强社区卫生服务中心。为此，中国全科医学网特别采访了中心主任戴君国。

01

转变家医签约服务模式

2020年3月，中心改变以往的工作思路，以全科医疗为核心，带动家庭医生签约工作发展，从而实现家医签约建档的健康管理模式。对门诊进行改建，原一层外科门诊、全科门诊搬至二层，将居民建档＋就诊＋家庭医生签约服务三项工作融合，格局布置更合理，就诊流程更优化。

签约协议中根据服务人群健康状况明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期为一年，期满后，居民可向原签约家庭医生团队申请续约，也可结合自身健康需求重新选取家庭医生团队。截至8月底，家医签约38964人，在中心和服务站建档85404人。

1  为签约居民提供个性化服务

家庭医生及服务团队综合利用居民的诊疗记录、老年体检、健康筛查结果等信息，定期对签约居民的健康状况进行评估，并根据不同人群制定签约服务包，为签约居民提供个性化服务。

2  发放宣传品增强签约吸引力

为门诊（包括下属服务站）长期就诊的病人建立健康档案，进行家庭医生签约，并为签约居民发放赠品，包装印有家医签约宣传内容。

3  一诊室一家医助理建档签约模式

优化服务环境，改善诊疗秩序，梳理工作流程，采取一诊室一医生一家医助理的建档签约模式，由家医助理辅助门诊医生完成建档、签约等工作，减少签约居民等候时间。

4  为签约居民提供预约转诊服务

为签约居民提供预约就诊、优先就诊、优先取药服务，并与二级及以上医疗机构建立转诊服务，确保患者及时享受到预约挂号等转诊服务，对需要到市里三级医院就诊的，提供建议和帮助，为签约居民提供有效连续的就诊服务。

5  为签约居民提供多种健康服务

结合社区居民用药需求，对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及慢阻肺五种慢性病的已签约患者，在执行医保政策的同时，结合实际病情提供最长不超过3个月药品用量的长处方服务，对高危签约人群，提供免费血压、血脂筛查，为规范管理的糖尿病患者提供一年四次（每季度一次）的空腹血糖免费检测。

02  创新家医签约管理方式

1  利用手机APP等信息化手段进行建档和签约

增强信息化，赋能家医签约服务能力，利用手机APP等搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。同时，做好居民基本信息和诊疗信息的安全保密工作。

2  提供免费血糖、血脂、骨质疏松症筛查

糖尿病患者可免费进行眼底、足底筛查。签约慢性病患者血糖、血压达标者每季度面对面随访一次，不达标者每两周随访一次。

3  成立高血压、糖尿病自我管理小组

向辖区居民进行招募，由居委会牵头，居民自愿参加，在医务人员的协助下，在病友的互助下主要依靠自己来完成高血压的管理任务。主管医生为组长，制定计划，根据每周活动主题，按计划内容布置任务，组织小组成员开展活动。小组成员互相监督，定期进行糖尿病、高血压健康知识讲座。自2011年开展活动以来，组织高血压自我管理小组21组，糖尿病自我管理小组11组，功能单位自我管理小组2组，近400人参与，活动500余次。通过医患合作、患者互助、自我管理的方式，让患者学会自我控制，带动身边的人共同参与，改善不良生活习惯，使病情得到有效的控制。

4  对签约行动不便的老人开展上门医疗服务

尤其是疫情期间，医疗服务不间断，解决辖区敬老院和行动不便的居家老人就医难问题，服务内容包括上门诊疗、置换胃管和尿管等服务及疫情防控指导。

5  签约患者就诊时可以通过叫号系统优先就诊

系统自动将患者分诊到自己的签约医生。签约后，预约挂号患者就诊时也可以享受优先就诊。

6  结合老年体检工作，对体检老人签约建档

体检系统直接对接各种化验设备，根据化验、彩超等检查结果出具个性化健康教育报告，同时上传到医生工作站，家庭医生可以及时了解老人的身体状况。体检科结合体检结果定期开展体检结果分析会，对签约老人开展个性化健康指导。自2017年开始此项工作，截至目前已开展67场，近万人次受益。

03  创新家医签约管理方式

随着家庭医生签约工作的有序开展，辖区居民对签约工作非常赞同，通过家医的个性化健康指导，患者由最初的被动接受，到现在的主动参与，家医逐渐成为了患者的主心骨。家庭医生结合实际需求对一些特定人群进行个性化技能培训，教会大家正确测血压，测血糖的方法，教授大家拔罐、刮痧、艾灸、穴位按压等一些简单的中医适宜技术，能够掌握正确的手法并服务于家人。通过对患者的健康指导，促进由“健康一人”向“健康家庭”的转变，患者在家庭里充当了指导的角色，纠正家庭其他成员的不良生活习惯和对疾病的错误认知，用自己的经验和学到的知识帮助身边的人提高健康素养。

居民反馈，健康意识和健康水平有了很大提高。尤其是五种慢病中的高血压、糖尿病，每年四次的系统随访和管理，使签约患者血压及血糖达标率更高，从而减缓并减少了心脑血管并发症的发生，从身体及心理上减轻患者痛苦，从经济上减轻患者负担，在家庭中共同获益。通过签约，使高血压前期及糖代谢异常的患者管理关口前移，从而大大减少了高血压和糖尿病的发生率，辖区居民的健康水平逐步提高。

通过对全科门诊全面规划，进行整体装修改造，建立候诊室，可同时容纳30人候诊，增加全科诊室，就诊高峰期可安排16名全科医生同时开展诊疗工作。患者挂号后由护士按照签约医生对患者进行分诊，诊室内配备家医助理，协助医生完成患者建档、签约工作，实现了诊疗、签约闭环式管理。通过家庭医生签约工作，提高签约服务覆盖面和服务水平，促进基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度的形成。

中心各科室以基层医疗卫生服务工作为依托，全面深入开展居民健康档案建立、慢病管理及家庭医生签约服务，优先覆盖门诊长期就诊居民、65岁及以上老年人、慢性疾病患者等重点人群，为建立分级诊疗制度、实现有序就医奠定坚实基础。

04  未来计划与展望

根据辖区的特殊性，找到适合辖区特点的家医服务项目和管理方式，就目前来看，城区有部分群体来自各乡镇，尤其是老年人，户口在乡镇，人常住城区；有部分人群冬季在城区，其他时间在乡镇老家等不固定的人群；还有部分重点人群认识不够、对家医签约了解不全面等。针对这些问题，家庭医生如何发挥作用，及时掌握签约居民的健康动态信息，就需要进一步将签约工作做实、做细、做精。

1  签约团队下沉到社区包片管理

2020年，中心根据实际情况，重新调整家庭医生健康服务团队，包括全科门诊、中医科、服务站，共计44个健康团队，每个健康团队均配备全科医生、社区护士、防保人员、家医助理及其他人员，协同完成家医签约工作。按照谁包片谁负责的原则，每个家医团队负责固定的小区，与居委会加强联系，成立以居委会＋片警＋楼长＋家医团队为小组的联合队伍，对签约居民采取不同的管理方式和服务项目，重点人群重点管理，健康人群分类管理。

2  签约团队实行网格化管理

签约医生在做好正常诊疗的同时，负责网格内居民的预约就诊、分级转诊、就诊跟踪和咨询指导等，家医助理负责服药提醒、健康宣教、追访等，从现阶段的重点人群到整个辖区进行签约，逐步实现家庭医生团队对辖区的全覆盖。为居民提供慢病随访、用药指导等医疗服务。

3  签约管理更规范化

中心将对辖区所有居民进行建档签约，对于患有高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，结合病情提供个性化服务包，提高辖区居民签约的获得感，通过签约使辖区居民提前了解自己的健康状况，做到了对疾病进行早发现早诊断、早治疗，减少了慢性病并发症的发生，提高了生活质量，使医患关系更加和谐。

4  签约项目更精细化

随着全市甚至全国家医工作的开展，千篇一律的签约服务项目已经不能满足人民群众的需求，签约项目要在原有的基础上更精细化、更符合当下居民的迫切需求、更能满足签约居民的需要。把现有的做精做细，不断的推陈出新，让居民感受到家医签约后的实实在在的好处，为居民提供优质的签约服务。

北京市密云区鼓楼社区卫生服务中心通过转变家医签约服务模式、创新家医签约管理方式，扎实肯干，切实提升了辖区居民的健康素养和健康水平，做实做细家医签约服务，将居民的健康放在首位。

（本文编辑：杨逸）