社区卫生百家访谈:常态化疫情防控时期社区老年人健康管理工作

2020
09/18

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海医会全科医学分会
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常态化疫情防控时期社区老年人健康管理工作探索

北京市丰台区宛平社区卫生服务中心位于丰台区中西部,建于1979年,毗邻拥有百年历史和历经苍桑的卢沟桥,隶属北京市丰台区卫生健康委员会,是一所集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的社区卫生服务中心。中心特设了心内科、神经内科、内分泌科、呼吸科、皮肤科、骨科、眼科、中医儿科、妇科等专家门诊。开展了健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢病健康管理、居民健康体检工作、重性精神病管理、传染病和突发公共卫生事件管理、中医药健康管理、结核病管理等公共卫生任务。是北京市示范社区卫生服务中心,国家级中医全科规范化培训社区实践基地,基层医疗机构呼吸系统疾病规范化防诊治体系与能力建设项目“优秀单位”。

北京市丰台区宛平社区卫生服务中心积极推进基层首诊、分级诊疗工作,与北京丰台医院、北京市丰台区中西医结合医院、天坛医院、北京市口腔医院、北京东方医院建立医联体合作关系,可为辖区居民提供各三级医院的预约挂号、CT、核磁等大型仪器检查及疑难病诊疗的快速转诊服务,与天坛医院建立天坛智慧家医工作室项目,逐步实现信息通、人员通、诊疗通;与丰台中西医结合医院通过搭建远程诊疗平台,实现实时诊疗会诊,逐步实现医联体内医疗资源共享,推进基层“全流程健康”管理的工作模式。为此,中国全科医学网特别采访了北京市丰台区宛平社区卫生服务中心主任贾问樱。

01  社区老年人健康管理

常态化疫情防控期间,家医团队充分发挥“智慧家医”工作优势,为签约居民提供疫情防控咨询和指导、预约就诊及慢性病管理等个性化健康管理服务。针对辖区老旧小区比重大,居民老龄化比例高的特点,中心成立了社区老年人健康管理工作领导小组,制定了社区老年人健康管理工作方案,围绕丰富老年人家医签约服务内涵、居家医养结合、与养老机构合作三个方面开展社区老年人健康管理工作。

丰富老年人签约服务内涵。

疫情期间,中心强化家庭医生社区网格化管理,派出27支家医团队参与到社区联防联控工作,优先为社区老年人进行家医签约,通过多种方式提供疫情防控咨询和指导、预约挂号等服务,通过“身边医生”APP、家属委托等方式提供用药咨询与指导,减少老年人到医疗机构就诊次数,降低交叉感染风险,开展了代开药服务1725人次;送药上门服务38人次,满足了老年慢性病患者用药需求,加强了老年人健康监测与健康管理。

居家医养结合服务。

中心积极部署,对家庭医生团队规范培训后,为辖区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等重点人群以及行动不便、残疾人等确有需求的老年人,提供舒缓照料、治疗、康复等精准、便利、优质的居家医养结合服务88人次,疫情中送去健康服务与关爱。

养老机构

疫情期间,中心勇于担当、主动作为,根据在养老机构中老年人集中居住,有相对固定的服务人员和活动场所的特点,与辖区养老机构签订了合作协议,明确了中心对养老机构的职责,建立了更紧密的联系,从体系机制、组织架构上保障了为养老机构提供防控措施指导、为老年人提供更精准、更专业医疗服务。工作要点主要包括:

院感防控指导

境外养老机构新冠病毒高感染率、高死亡率为基层医疗机构敲响警钟。中心定期派出医务人员对养老机构的管理者及工作人员进行院感防控的培训和指导,包括机构内生活环境、公共设施、健身器材、个人用品等清洁消毒,咳嗽礼仪、就餐方式等老人健康素养提升,从而阻断新冠病毒的传播途径,保护老人们在养老机构内不受病毒侵袭。

疾病治疗与健康管理

为老人建立健康档案并签定家庭医生,掌握并规范管理老人们的健康问题,家庭医生为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者,通过定期巡诊加智慧家医随时答疑的方式制定规范的、个性化的治疗方案,并提供送药上门服务。对于有管路维护、膀胱造瘘等特殊治疗需求的患者,中心利用医联体的优势,借助专科力量,提供分级诊疗、双向转诊等闭环式连续性优质医疗服务。

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02  成效与展望

疫情期间,基层医疗机构携手联防联控,辖区取得了零确诊病例、零交叉感染的成绩,常态化疫情防控中,中心对辖区居民尤其是老年人强化了网格化管理,使得底数更加清晰,管理更为精准,健康素养提升更是明显,显著提高了防控成效。

要适应常态化疫情防控的需要,就要加快落实强基层的方针,需要持续性提升基层人员的综合能力,强化医疗房屋规范布局,加大硬件设备、设施的投入,才能使基层更好地发挥传染病防控前哨作用,保障居民尤其是老年人在基层就医的安全。

99651600334239984北京市丰台区宛平社区卫生服务中心在紧抓疫情防控的同时,高度关注老年人的健康管理问题,对社区内无论是在养老机构中、还是居家的老年人,在加强监测管理的同时,提供其所需的医疗服务,保障就医安全,探索出一条常态化疫情防控下的社区老年人健康管理之路。

(本文编辑:杨逸)

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关键词:
健康,服务,管理

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