社区卫生百家访谈：开拓创新服务模式，融入社区情暖万家

福州市台江区瀛洲街道社区卫生服务中心于2004年10月由原瀛洲卫生院转轨而成，为省、市医保定点单位。中心承担着辖区5.7万常住居民的基本医疗卫生服务，现设有全科医疗科、护理站、中医馆、中西药房、检验科、B超心电图室、预防接种门诊、儿童保健科、孕产妇保健科、健康教育科、健康小屋、健康管理科、慢性病俱乐部、科研教学部等科室，是全国百强社区卫生服务中心、全国优质服务示范社区卫生服务中心、福建省示范社区卫生服务中心。

历年来，中心在深化医药卫生体制改革的大背景下，以人的健康为中心、预防为导向、创新为驱动，紧扣新时代居民群众健康新需求、新渴望，在满足社区居民常见病、多发病常规诊疗的基础上，守正创新搭建“1+1+N”家庭医生签约服务新团队，推动形成以全科+专科联合为平台的分级诊疗新格局，开拓以信息化技术为媒介的社区卫生服务管理新模式，赢得了群众的信赖，更是在新冠肺炎疫情防控中发挥着显著的作用。为此，中国全科医学网特别采访了福建省福州市台江区瀛洲街道社区卫生服务中心主任郭实。

01  智慧型家庭医生签约模式

以三甲医院专家顾问团为后盾、全科医生为核心、健康管理医师为主力的网格化、责任化、智慧型家庭医生签约服务团队及其服务模式。

作为老百姓家门口的社区卫生服务，如何融洽社区居民关系，做好健康守门人？中心早在推行家庭医生签约服务之前就进行了积极探索，从2005年的“片医制”到2008年的“社区医生联系家庭责任制”再到2012年的“全科医生签约式服务”，变的是服务机制的创新、内涵的丰实，不变的是守护居民健康的宗旨初心。

2016年启动家庭医生签约服务后，中心为进一步满足辖区居民医疗卫生健康新需求，着眼于供给侧结构性改革，积极整合优质医疗卫生资源，优化家庭医生签约团队，率先融入福建医科大学附属福州市第一医院医疗联合体，组建了5支以三甲医院专家顾问团（老年科、内分泌、心血管科、神经内科专家组成）为后盾、全科医生为核心、健康管理医生为主力的“1+1+N”家庭医生签约工作团队，形成15分钟社区卫生服务网格圈，推行“基础（2）+增值（N）+有偿（N）”个性化签约服务，让社区居民在家门口就能享有便捷可及、全人全程、综合连续的家庭医生签约服务。基础包括建立健康档案、健康体检、健康随访、健康干预、预约转诊、优先就诊、健康教育等，增值包括提供健康小屋自助体检、健康厨房、慢性病俱乐部、中药香囊、健康关怀等，有偿主要包含基于医疗安全的家庭病床、中药代煎代送等。

新冠病毒疫情发生后，中心通过发挥家庭医生签约网格化管理圈与社区联动作用，主动融入社区，担起了“排查兵”“前哨兵”“守门人”、织密了社区防控网，守护了辖区居民的公共卫生安全；提供了不间断的连续性医疗卫生服务，维护了辖区居民的健康。

全科诊室

预防接种门诊

儿童保健科

健康自助体检小屋

中医馆

02  分级诊疗服务新模式

以省市医疗联合体为依托、全科+专科互融互通、上下联动、急慢分治的分级诊疗服务新模式。

做细做实家门口的社区卫生服务，能让“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良性就医新格局形成，是基层医疗机构的梦想，更是社区居民的福祉。对此，中心做出一项重要举措，那就是探索以省市医疗联合体为依托、全科+专科互融互通、上下联动、急慢分治的分级诊疗服务体系。

一是积极主动融入包含综合性医院、中医院、专科医院在内的5家医疗联合体，借助医联体平台，建立起全科+专科联合门诊，让大医院的优质资源沉到社区来。例如三甲大医院专家下基层坐诊义诊、健康讲座、授课传帮带，既可以让社区居民在家门口享受到大医院优质医疗服务，又可以让社区医生在联合门诊、联合查房中得到受益，进而实现全科与专科有机融合。

二是以医联体为依托，畅通能上能下、急慢分治的信息化双向转诊通道，建立线上精准化预约转诊、慢性病1+1远程视频门诊、区域远程心电诊断等等，既方便了居民看病就医，还降低了疾病的经济负担。突如其来的疫情，全科+专科联合门诊、慢性病远程门诊给不少慢性病患者吃下了定心丸，患者不需要再纠结是否要前往大医院就诊，因为家门口的社区卫生服务中心就能帮助患者实现与专家的沟通交流、换方调药。

市一分级诊疗

市一医疗联合体

03  互联网+社区卫生服务新模式

以福建省基层医疗卫生信息系统为支撑、互联网+社区卫生服务为补充的新时代社区卫生服务信息化服务与管理新模式。

服务模式再创新，离不开的是信息协同和信息驱动。

构建互联互通、业务协同、信息共享的基层医疗卫生信息系统。

即率先构建以社会保障卡为媒介，省市区三级医疗机构互联互通、业务协同、信息共享的大健康数据系统，让诊疗信息与基本公共卫生服务信息一卡融通，实现“记录一生、管理一生、服务一生、受益一生”。

开通人性化自助查询终端和研发健康教育处方平台。

让社区居民能够更便捷地查询个人健康档案、全科医疗记录、药品价格、个性化健康教育等自助信息，让社区居民更了解自己的健康，进而引导自我健康管理。

开拓群众喜闻乐见的互联网+社区卫生服务新模式。

除基于医疗联合体开发运用线上双向转诊、远程视频门诊外，中心开通了中药代煎代送平台，让煎药不再难；开通了微信公众号、微官网、微博，启用QQ群、云义诊小程序、家庭医生签约APP、免疫接种线上预约等等，多措并举为社区居民提供便利的24小时线上自助健康服务、线上轻问诊，更为疫情期间辖区居民的基本医疗卫生服务需求夯实了坚实的基础，筑牢了社区疫情防控防线。

市一医疗联合体门诊远程会诊

中心微信公众号

开拓创新服务模式的出发点和落脚点就是为了满足人民群众对美好健康生活向往。几年来，中心以提升基层服务能力为契机抓改革创新，使得群众的健康获得感、幸福感得到了提高，不论是看病就医还是主动化的健康管理，群众确确实实享受到医药卫生体制改革的成果，也为时下中心抗击新冠病毒疫情夯实了基础、提供了保障、坚定了信心。今后，中心将始终坚持以人民健康为中心，以群众需求为导向，深化供给侧改革，守正创新，夯实成果，大力推进家庭医生签约服务，不断为社区居民提供优质的基本医疗卫生服务。

（本文编辑：杨逸）