术后加速康复（ERAS）术前评估和优化措施（六）

（接上期）

2、常规ERAS措施

鉴于神经外科开颅手术多为术后出现肺部并发症的高危手术，因此所有患者均给予常规ERAS措施，包括：

①患者办理预住院后，知道其戒烟（建议2周以上），戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。

②肺功能锻炼：教会患者深呼吸运动，每天若干次；指导患者爬楼、吹气球、扩胸运动等。爬楼梯运动时心率控制在最佳负荷值范围（120~150次/分或180-年龄），爬楼梯3~4层/次，每日2~3次，活动量适宜，不宜疲劳。吹气球简单、易行，患者可以根据自身的情况来调整呼吸功能锻炼的频率和深度，将气球吹完后，稍休息并重复上述动作，每次锻炼的时间以患者不感觉疲劳为限，15~20分钟/次，每日2~3次，以不吹破气球为标准，如果患者存在颅内压高的情况或者肢体功能问题，不推荐爬楼梯锻炼，动脉瘤患者禁忌选择爬楼梯、吹气球。

③口鼻腔清洁：餐后及睡前用漱口液漱口，术前2h喝完麦芽糊精果糖饮品后再次漱口，保持口腔清洁，预防口腔定植细菌在气管插管时被带入下呼吸道。

④经鼻入路手术患者在术前保持口腔清洁的同时进行滴鼻液（氯霉素滴眼液滴鼻，每日6~8次，每次3~5滴）滴鼻。⑤术后鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。

3、药物预防及治疗

围手术期气道管理中药物治疗也非常关键。由于神经外科大多数患者的手术具有难度大、时间长、出血多的特点，根据术前和术中高危因素评估，进行必要的药物干预，加强围手术期呼吸道保护力度，可有效减少术后肺部并发症的发生。临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、吸入性糖皮质激素（ICS）、支气管舒张药和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉给药、口服和雾化吸入等。由于呼吸系统的特殊性，与口服、肌内注射和静脉给药方式相比，雾化吸入治疗因药物直接作用于靶器官，具有治疗剂量小、起效迅速、疗效佳、全身不良反应少、可以不需要患者配合等优势，且可同时辅助供氧，并联合其他药物治疗，所以雾化吸入治疗是围手术期患者气道管理的首选给药方式。

（1）抗菌药物：对于术后气道感染风险较高的人群，如气管内致病性定植菌感染发生率显著增高的患者，应于术前预防性静脉滴注抗菌药物。如术后出现肺部感染临床表现，应进一步行血常规检查、胸部X线摄片、痰液细菌培养及药敏试验，并根据检验结果针对性选用抗菌药物。

（2）吸入性糖皮质激素类药物：术前雾化吸入糖皮质激素能改善AHR，利于清除气道内分泌物，提高肺功能；对吸入性糖皮质激素类药物，术中应用可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率；术后应用能降低肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，降低医疗费用。雾化吸入糖皮质激素（如吸入用布地奈德混悬液2mg/次，每日2次）直接作用于气道粘膜，剂量小，起效快并能降低全身给药的不良反应发生率，建议在围手术期持续使用。若与支气管舒张药联合能协同增效，是围手术期气道管理的重要药物治疗。

（3）支气管舒张药：常用支气管舒张药包括β2受体激动药和胆碱能受体拮抗药。患者若有合并术后肺部并发症高危因素，预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张药，能降低术中支气管痉挛的发生率。选择性β2受体激动药（如特布他林和沙丁胺醇）以及胆碱能受体拮抗药（如异丙托溴铵）是目前临床常用雾化吸入制药。支气管舒张药联合吸入型糖皮质激素相比单用支气管舒张药具有更好的支气管舒张作用，且肺部并发症更少。

（4）黏液溶解剂：围手术期常用黏液溶解剂有雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液），口服类（如乙酰半胱氨酸片，福多司坦片和盐酸氨溴索口服溶液），静脉输液类（如盐酸氨溴索注射液）。黏液溶解剂的围术期应用能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降，并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例，加速患者术后肺功能的康复，改善呼吸症状。对于合并术后肺部并发症高危因素的患者，应术前给予预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者，建议围术期连续使用。

（5）ERAS药物预防措施：术前及术后2d，布地奈德每日2次吸入，和/或SAMA（异丙托溴铵溶液）或SABA（硫酸特布他林、沙丁胺醇）每日3~4次，雾化吸入；N-乙酰半胱氨酸0.3g/次，静脉滴注，每日1~2次；或盐酸安秀酸注射液15mg，静脉滴注，每日2~3次。

除此之外，呼吸道保护的其他措施还有：

①术中术后维持液体平衡；

②术后早期下床活动；

③术后镇痛；

④术中保温；

⑤手术精细操作、减少出血、缩短手术时间等，这些都是有利于肺保护方面的ERAS优化措施。