高位截瘫的病人需要麻醉吗？

先提一个问题：

孕产妇25岁，孕35W待产，孕26周时因车祸导致C5-6颈椎骨折，术后T2平面以下感觉与运动丧失，拟行剖宫产，作为主管麻醉医生，您会选择什么麻醉方式？

初看起来，手术平面已经处于“麻醉”状态，直接做手术也不会出现疼痛，完全无需麻醉医生干预，但这类病人真正在无麻醉下实施手术时，很多时候会出现不明原因的恶性高血压，且不伴有疼痛。 其实，这是发生了自主神经反射不良（AD）,或称为亢进（AH）。 

【定义】 自主神经反射不良（AD），指T6脊髓或以上水平的脊髓损伤所引起的以血压阵发性骤然升高为特征的一组临床综合征。 

【流行病学】 AD多发生于脊髓损伤后2-6个月，发生率在30%-85%； 颈髓损伤AD发生率在60%左右，胸髓损伤发生率为20%左右。 

【可能的机制】 ⑴损伤平面远侧的脊髓仍然具有活性是发生AD的先决条件。 正常情 况下，所有的内脏血管反射均在脊髓上水平进行整合，维持血压的相对稳定； 脊髓损伤 后，其损伤平面以下的刺激，经腹下神经（交感）和盆神经（副交感），从脊髓背外侧向上传入，但在损伤处被阻断，转而兴奋中间神经元，继之与交感神经节前神经元发生突触， 引起交感神经传出纤维的反射性兴奋，激发损伤平面以下的内 脏和肢体血管收缩，导致血压上升。 其中，内脏大神经（起自T5-9脊髓节段）兴奋会引起剧烈的血压升高反应占据重要作用，故T6以上的脊髓损伤发生AD的可能性明显增高且更强烈。 内脏神经释放大量肾上腺素， 引起腹、盆脏器和下肢皮肤、肌肉血管床的剧烈收缩，导致血压骤然上升，刺激颈动脉窦和主动脉窦压力感受器，通过脑干血压调节中枢，经脊髓和迷走神经，反射性的发放抑制性冲动。 但该抑制性冲动不能下传至 损伤平面以下的区域，仅引起损伤平面以上区域的血管扩张反应，表现为头面部充血、潮红、出汗、 鼻堵等。 ⑵脊髓损伤后，交感节前纤维形态学与兴奋性均会发生改变，如突触密度的上调； 此外，外周血管的受体敏感性增加或受体密度上调，加剧了AD 的发生。

【诱发因素与临床症状】 损伤平面以下的刺激均有可能诱发，特别是伤害性刺激。 如膀胱扩张、插尿管、妊娠、分娩、手术、便秘等。 损伤平面以下表现为交感兴奋，损伤平面以上表现为迷走兴奋； 表现为血压升高、脉搏变慢，损伤平面以上出汗、寒战、发冷、焦虑不安、恶心、有尿意，亦可有短暂的视物不清、口腔金属味、头昏、头晕、惊厥以及脑出血等。 

【诊断】 Karlsson建议的诊断标准： ⑴收缩压上升大于原来正常值的20%，或升高30-40mmHg； ⑵至少伴有下列5项中的1项： 出汗、寒战、头痛、面部充血、发冷。 

【预防与治疗】 由于AD的发作一般都会有诱因，去除诱因可有效预防AD的发作。 一旦发生，立即头高脚低位增加下肢灌注，首选钙离子拮抗剂（如硝苯地平）与硝酸盐类（如硝酸异山梨酯），术中发生可立即使用硝普钠舒张内脏收缩的血管。

“类麻醉”错觉

很多时候，高位脊髓损伤给麻醉医生一种“类麻醉”的错觉，认为其与腰麻无异。但仔细想来却完全不同，腰麻时局麻药通过脑脊液由下向上逐步作用于脊髓，产生有阻滞平面的麻醉，其平面以下所有的脊神经均被阻滞，短时间内不会兴奋；而高位脊髓损伤多数为1-2个脊髓节段的损伤，平面以下仍具有活性可被兴奋，只是不能接受来自高位中枢的兴奋，且这种“类麻醉”并不可靠，很多时候还可能带来严重的并发症。

所以，回到开头的病例，这类高位截瘫的病人剖宫产手术，一定是需要麻醉的，麻醉的目的并不是单纯不痛，在此类病人中应尽可能避免AD的发生，显然，腰麻是最佳选择；同时避免麻醉前各种可能诱发AD的因素更加关键，如导尿、便秘、剧烈的体位改变等。