重走革命路,肺癌规范诊疗全国巡讲让基层医患都受益!

2020
09/15

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健康小播报
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重走革命路-肺癌规范化诊疗基层巡讲开启,共同推动肺癌事业的进步发展!

苏春霞教授:与肺癌作斗争,需要遵照指南进行规范化诊疗

苏春霞教授表示,从筛查、诊断到治疗的新药新疗法,肺癌领域的知识更新一直非常迅速,临床医生需要不断更新知识储备,以使诊疗规范化、高水平,从而在实践中惠及患者。

中国临床肿瘤学会(CSCO)的权威诊疗指南,成为医生在肺癌诊疗方面,紧跟动态的有效途径,苏春霞教授在本次巡讲会解读了2020版CSCO原发性非小细胞肺癌指南的诸多更新。

如颈部/锁骨上淋巴结B超或CT、电磁导航支气管镜、免疫组化法检测PD-L1表达等影像学/分子诊断技术,获得指南推荐或上调推荐级别;检测NTRK融合突变被写入指南,顺应了靶向治疗的最新热点;基于PACIFIC研究的良好数据,I类推荐度伐利尤单抗用于不可切除局晚患者的同步放化疗后巩固治疗等。

而在更新幅度最大的IV期驱动基因阳性肺癌患者药物治疗方面,奥希替尼、达克替尼等新型EGFR-TKI类靶向药获得一线治疗的I级推荐(1A类证据)。苏春霞教授在解读中分析了相关临床研究数据,指出奥希替尼的FLAURA研究,目前仍是唯一体现OS显著获益的EGFR-TKI一线治疗研究。

对EGFR-TKI耐药患者、ALK/ROS1融合突变的诊疗,2020版CSCO指南也基于最新临床研究数据做了大幅更新,并新增了BRAF V600E、NTRK融合等罕见突变的靶向治疗内容,体现了肺癌靶向治疗不断细化、精准化的大趋势。

武春燕教授:快速准确诊断,是肺癌诊疗的基础

“有了明确的诊断和检测,才能有明确的肺癌治疗方案。”武春燕教授以这样一句话作为巡讲会报告的开场。

肺癌诊疗目前已进入个体化治疗阶段,病理诊断也需要依据患者接受的治疗方案不同,进行相应的模式调整,如手术切除患者显然可提供组织学检查所需的大标本,而对不可手术患者,组织活检和细胞学检测则是主要手段。

手段可能不同,但只有质量与速度兼备,才能体现病理诊断的价值。我国肺癌初治患者从入院到初步确定治疗方案只需要4天,远超欧美国家10-14天的平均时间。这当中就有病理科诊断,尤其是细胞学诊断的很大功劳。

细胞学诊断近年来“从幕后走到台前”,在肺癌病理诊断中使用越来越多,可明确80%肺癌患者的组织学类型。武春燕教授指出,上海市肺科医院已经尝试直接基于液基剩余细胞学样本进行分子检测,在保证准确性的前提下优化诊断流程。

肺部细胞学样本的类型和收集方式多种多样,如淋巴结/胸腔穿刺、经皮细针穿刺、支气管镜检查或支气管肺泡灌洗,近年来还涌现了电磁导航支气管镜、支气管气道内超声等新技术。细胞学样本的制备技术,也在传统的常规涂片基础上进一步发展,如薄层液基涂片等。

在对细胞学样本进行分子检测的过程中,需要进行病理、环境、核酸、操作流程等多方面的质控,武春燕教授指出,只有严格按照操作流程进行,才能使基因检测、分子检测、ROSE快速诊断等方法,真正在病理诊断中体现价值。

邵丰教授、杨信太教授、周蓉蓉教授:

聚焦局部晚期NSCLC这一诊疗疑难点,EGFR突变阳性患者治疗迎来新机会

东南大学医学院附属南京胸科医院邵丰教授、吉安中心人民医院杨信太教授和中南大学湘雅医院周蓉蓉教授,分别从外科、内科和放疗科医生的视角,对局部晚期EGFR突变阳性NSCLC的规范化诊疗各抒己见:

邵丰教授:外科视角

邵丰教授指出,我国有约四分之一的NSCLC肺癌患者确诊时已为III期,这些患者可能已失去最佳的手术治疗时机,即不可切除的局部晚期NSCLC患者,且III期肺癌患者的异质性较强,会影响手术治疗的效果。

其中T3-4N0-1患者,手术治疗+辅助化疗的疗效接近II期患者,而IIIAN2患者的异质性更强,能否手术切除需要视受累淋巴结体积和范围而定。邵丰教授表示,“III期NSCLC是一定需要多学科综合讨论,也是外科和呼吸、肿瘤、放疗合作最多的”。

CSCO指南在可手术IIIA/IIIB期NSCLC的治疗推荐中,列举了N2患者的可手术条件,如单站纵隔淋巴结转移、非巨块型转移、淋巴结短径<2cm、预期可完全切除等,不建议姑息性或不完全切除。术后辅助治疗,则是进一步改善预后的关键。

含铂双药化疗是目前可手术局晚NSCLC主要的辅助治疗方案,但对EGFR突变阳性患者效果不佳。ADJUVANT、EVAN以及近期结果喜人的ADAURA等研究,证实了EGFR-TKI的术后辅助治疗获益,术后辅助放疗获益则可能仅限于N2患者。

此外部分局晚NSCLC患者还属于“潜在可切除”范围,可采用术前放疗、放化疗及靶向、免疫治疗,进行新辅助治疗以争取手术机会。对EGFR突变阳性患者,多项研究已经提示EGFR-TKI的价值,奥希替尼的相关研究也已在进行之中。

杨信太教授:内科视角

杨信太教授指出,根治性同步放化疗目前是不可切除局晚NSCLC治疗的标准方案,但患者的中位生存期约为25个月,仍难以令人满意,因此免疫治疗、靶向治疗等内科治疗方向的探索,目前是局晚NSCLC的热点和前沿。

对EGFR突变阳性局晚NSCLC患者,放疗联合EGFR-TKI治疗是颇具前景的选择,两种治疗手段联合存在已知的增效机制,如EGFR-TKI存在放疗增敏作用,放疗可部分破解EGFR-TKI获得性耐药等。

前瞻性RECEL研究及2020年ASCO年会一项中国多中心、回顾性研究(Abstract #9047),相继证实放疗联合一代EGFR-TKI一线治疗,能显著改善EGFR突变阳性、不可切除局晚期NSCLC患者的PFS和OS,而三代TKI奥希替尼也已开展LAURA研究证实这一治疗模式的作用,结果值得期待。

而在免疫治疗方面,PACIFIC研究证实了同步放化疗后免疫巩固治疗的获益,但在治疗晚期NSCLC的多项临床试验中,EGFR突变阳性患者的疗效普遍不佳。”

周蓉蓉教授:放疗视角

CSCO诊疗指南中,首先要求对不可切除III期患者进行多学科团队讨论,其次的I级推荐就是根治性同步放化疗,其中放疗建议采用三维适形调强/图像引导适形调强放疗、累及野淋巴结区域放疗,以降低放疗损伤的副作用。周蓉蓉教授指出,质子放疗、4D-CT等先进技术还有望进一步放大疗效,减小损伤。

而在放疗剂量方面,基于RTOG 0617等研究,目前推荐采用常规剂量分割方式,靶区剂量60~66Gy/30~33次/6~7周进行放疗。有研究显示超分割或加速超分割放疗缩短总治疗时间,可显著改善长期生存,但副作用发生率也较高,因此只能有选择地对部分患者开展。

对于放疗科医生最为关注的放射性肺炎问题,周蓉蓉教授表示,“同步放化疗采用的化疗方案与肺炎发生有相关性,尤其在老年患者当中”,目前应优先选择基于顺铂的化疗方案,发生肺炎患者使用类固醇处理,不会显著影响患者生存。

部分患者不能耐受同步放化疗,则可以选择序贯放化疗的处理方式,如PS评分2分的患者,可以序贯放化疗或单纯化疗/放疗。而诱导放化疗后应接续手术或放疗,目前临床存在较大争议,EGFR-TKI联合放疗的多项前瞻性研究也已开展。

周蓉蓉教授总结道:“对局晚NSCLC患者,放疗能够实现治疗的全病程参与和管理,目前我院已建立远程健康咨询和管理的团队,提高患者的疗效和回访率。”

宋斌斌教授、陈志勇教授:

对EGFR突变阳性晚期肺癌患者,基于当前证据该如何治疗?

嘉兴市第一医院宋斌斌教授和龙岩市第一医院陈志勇教授,基于当前的循证医学证据,分别从单药和联合治疗的角度,解读了EGFR突变阳性晚期肺癌治疗选择。

宋斌斌教授:单药治疗选择

EGFR-TKI靶向药目前已呈现“三代同堂”之势,宋斌斌教授指出,对一代、二代、三代TKI进行疗效比较和耐药分析,才能有助于临床医生“排兵布阵”,优化使用效果。

在一二代TKI的比较中,阿法替尼未体现对比一代TKI的明确优势,而达克替尼虽然在ARCHER 1050研究中体现了PFS获益,但OS获益由于统计学设计未得到认可。且两种二代TKI的不良反应发生率更多,普遍需要剂量调整。

奥希替尼的FLAURA研究,确立了三代TKI对比一代TKI的疗效和安全性优势,且三代TKI对脑转移患者的获益显著。综合现有临床证据,奥希替尼是一线治疗PFS和OS最长,获益人群最全面的EGFR-TKI。

对比二代三代TKI,虽然FLAURA研究中对于亚裔EGFR突变患者,奥希替尼的OS优势由于研究后期的治疗交叉尚未确立,但奥希替尼治疗的安全性相对更好,被指南确立为一线治疗优选是合理的。

而对一线TKI治疗后进展的患者,则需要根据不同的耐药机制和进展模式,针对性选择治疗方案,如联合放疗局部治疗、联合化疗、EGFR-TKI跨代联用等。宋斌斌教授表示,“一线治疗决定了此后的疾病进展状态,因此临床医生要高度重视一线疗效,尽量使用优选方案。”

陈志勇教授:联合治疗选择

为进一步提高患者获益,EGFR突变阳性NSCLC肺癌的联合治疗探索一直在进行中,如NEJ009、NEJ026、RELAY、SINDAS等一系列临床研究,探索了EGFR-TKI联合化疗、放疗、抗血管生成甚至TKI跨代联用等策略。

目前体现明确OS获益的,主要是EGFR-TKI联合化疗和放疗,联合抗血管生成的研究仅体现PFS获益,但上述联合策略都存在副作用发生率明显升高的问题,如联合抗血管存在蛋白尿发生率增多,联合放疗导致放射性肺炎等问题。

上述研究主要分析了一代TKI的联合治疗应用,而三代TKI奥希替尼的研究也已逐渐起步,如今年ASCO年会上公布了一项EGFR-TKI跨代联用,即吉非替尼+奥希替尼的早期临床研究,联合治疗88.9%的ORR和22.5个月的中位PFS表现都较好,且治疗未观察到明显的安全性问题和EGFR二次突变,提示应用前景良好。

陈志勇教授指出:“EGFR-TKI的OS获益受到多种因素影响,PFS1可能是提示临床获益相对更好的指标,未来奥希替尼的多项研究,有望进一步明确最优的联合治疗方案。”

未来,重走革命路——肺癌规范诊疗基层巡讲将聚焦肺癌领域的专业学术热点,从肺癌诊断、分期、手术、传统放化疗、热门的靶向和免疫治疗等多方面进行专业分享,将先进的、规范化的诊疗理念、诊疗方式带到基层,全面推进肺癌规范诊疗“下沉”基层,促进基层肺癌诊疗水平的提升。

抗击肺癌,我们一直在路上!

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关键词:
肺癌,放疗,靶向药

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