能用中国人吃全鱼的方法做全产程无痛分娩吗？

能用中国人吃全鱼的方法做全产程无痛分娩吗？

美国人吃鱼都是掐头去尾、去掉骨头再吃，所以餐桌上只能见到中段的鱼肉。这样吃起来很方便，但却少了很多滋味。好多中国人喜欢吃鱼头，江浙沪一带有著名的“鱼头豆腐”，广东还有专门吃鱼头的饭馆。鱼尾和鱼翅也为一些人所钟爱和追捧，喜欢啃鱼骨头的也大有人在。中国人会感到很奇怪，美国人把那么好吃的东西就这么丢了？

中国的椎管内无痛分娩（分娩镇痛）有着自己的哪些能做、哪些不能做的规定，比如产程早期不能做，太晚不能做，第二产程停用，甚至拔管；子痫前期、糖尿病、肝肾功能不全、心脏病产妇、截瘫、边缘性前置胎盘、瘢痕子宫试产、多胞胎、胎心不好等等，各种高危产妇，都不适宜做[图1]。美国的产科医生和产科麻醉医生得知这些规定后不禁感叹，这不就和美国人的吃鱼类似了吗？前一段不做，后一程不用，困难的又不宜。

图 1. 不提倡的椎管内无痛分娩“禁区”示意图

（不正确的做法）

能用中国人吃全鱼的方法做全产程无痛分娩吗？

事实上，我们完全可以安全地采用全产程分娩镇痛，只是不同的产妇在用药配方上有些区别。无论是单纯硬膜外还是腰硬联合镇痛，用于全程镇痛都没有问题。已经有足够的证据表明，人们担心的产程早期（宫口小于3厘米）分娩镇痛可能导致过多的剖宫产、产钳助产并没有发生，它对产程的负面影响也被一一否定。

而且，研究已经证明，第二产程（就是宫口开全后可以向下使劲的时段）停用分娩镇痛是有害的，停用硬膜外镇痛不但没有减少产钳、吸引器助产或剖宫产的风险，反而增加了母亲的疼痛和不舒服的感受[1]。中国的数据还发现继续使用硬膜外镇痛时新生儿的临床危重指标得到改善[2]。

大家平时关心的“打了无痛还能生下小孩吗？”转变成医学术语，其实就是在问上面所说的无痛后会不会增加剖宫产、产钳与与延长产程。

“无痛分娩中国行”专门为这事进行了研究。对中国高危产妇比较集中的医学院附属医院、大城市的专科医院和农村人口比较集中的县人民医院的几个大数据的分析表明，这些顾虑都不存在。而且，很多产妇在接受无痛分娩轻轻松松生完孩子后还感觉没有过完“瘾“，表明再生下一胎时还要打无痛。尽管如此，大家还是问：打了无痛后，分娩时没感觉，使不上劲，会不会比没打无痛的更费时？用医学术语来说就是无痛分娩是否会延长产程？

首先，产程的定义是人为的，事先精确预知产程的长短在临床上是办不到的。因为什么时候临产开始第一产程，通常是以规律性宫缩为标志，有的人此时宫口开不到1厘米，有的人却已开了3-4厘米了。临产后临床上只是根据产程进展间歇性检查宫口大小，何时宫口开全进入第二产程的那一刻，是无法确切知道的。其次，产程长短因人而异，目前还不太清楚其长短对母婴健康的影响大小。

为什么大家对产程是否延长这么关注呢？追根溯源，可能与1950年代根据纽约产妇分娩情况制定的产程图有关，人们毫无疑问地沿用了半个多世纪，对产程长短的顾虑早已经根深蒂固。

半个世纪来，有关椎管内／硬膜外分娩镇痛和产程长短的研究一直没有中断过。因为各种因素，包括 1）产程定义的不确定性问题，2）回顾性研究方法的偏倚问题，3）参照产妇使用全身阿片药物的问题，让研究的结果和结论饱受争议，与大家迫切需要知道的答案相距甚远。

根据2018年的荟萃分析发现，椎管内分娩镇痛没有延长第一产程，也没有延长第二产程[3]。一项由哈佛大学参与的硬膜外分娩镇痛对中国产妇第二产程影响的研究也得出同样结论[4]。温州医科大学第二附属医院的自然临床试验，使用了2013年的新产程定义，并且第二产程继续使用分娩镇痛，研究发现除了预料中的剖宫产率和产钳率降低外，还意外地发现了新生儿危重病人数的下降[2]。言下之意，全程无痛分娩让母婴都受了益。

2003年和2013年，美国妇产科医师学会以母婴结局为导向做过两次产程定义的修订，随后中国产科界也做出了相应的改变，使得使用分娩镇痛的初产妇第二产程时间可以长至4小时。2009年原美国哥伦比亚大学教授、现斯坦福大学教授洪水（Pamela Flood）医生，对产道和第一产程长短的相关性做了研究，发现了极度肥胖、美国亚裔、早期要求使用无痛分娩产妇的产程比普通产妇的产程长(注意：不是无痛分娩引起的产程延长，而是产痛发生早的产妇产程较长)[5]。

当然，要将新产程概念融会贯通还需要一段时间。而我们正处在这个变化时期，“众说纷纭”和实施过程中的“言行不一”在所难免。

以往很多研究将硬膜外分娩镇痛与使用全身用阿片类药物做比较，后者不是中国临床实践中常规使用的方法，更不是目前推荐的方法。因此当我们解读及借鉴前人研究资料时，需要明白古今中外存在的背景差异和变迁。退一步说，即使打了无痛后第二产程真延长了，只要母胎是安全的，产程也没有停滞，就不该因为时间限制而去做剖宫产。