右美托咪定减少心脏手术后房颤和谵妄： 一项随机安慰剂对照试验--晚课学习

心脏手术后的死亡率自2000年以来显著下降。然而，术后房性心律失常和谵妄仍然很常见。房颤是心脏手术后最常见的房性心律失常，它延长了重症监护病房（ICU）和住院时间，增加了护理成本，增加了死亡率。谵妄预示着认知恢复差，功能下降，心脏手术和体外循环激活交感神经系统并引起全身炎症反应，这两种反应都会导致房颤和谵妄，尽管其他机制无疑也会起作用。右美托咪定是一种中枢α-2肾上腺素能激动剂，常用于镇静。该药对通气的损害最小，唤醒能力通常保持良好。右美托咪定具有交感神经作用，因此降低心率，从而改善心肌氧需求。它还可以降低窦房结和心房-心室结的功能，这与药物的抗炎特性一起，使右美托咪定是治疗术后心房颤动的合理预防药物。右美托咪定和心房颤动的荟萃分析（在我们的试验开始后发表），包括9项研究和总共1295名随机分配的患者，显示房颤的总发生率没有降低。然而，可用研究受到小样本量和右美托咪定给药剂量和持续时间的变化的限制。

本文作者

克利夫兰医学中心

克利夫兰医学中心是世界最著名医疗机构之一，机构集合医疗、研究和教育三位一体，提供专业医疗和最新治疗方案的非营利性机构。

排名

在2017-2018年度全美最佳医院排名中，克利夫兰医学中心综合排名位列全美第二，仅次于梅奥医学中心。其中心脏外科和泌尿外科为全美排名第一。

作者

1.研究术后急慢性疼痛较多：包括类固醇类、甲强龙、对乙酰氨基酚等对术后急性痛or持续痛的影响，心脏手术、非心脏手术都有。

2.关于心脏手术：低浓度vitD对心脏手术后死亡率、发病率的影响；静脉对乙酰氨基酚 / 甲强龙不会减轻心脏手术后持续痛。

心房颤动和谵妄是心脏手术的常见后果。它延长了重症监护病房（ICU）和住院时间，增加了护理成本，增加了死亡率。

右美托咪定具有独特的镇静作用(包括镇痛、最小的呼吸抑制和容易苏醒)可以降低各种并发症的发生率。

那么，右美托咪定是否能降低新发房颤的发生率和谵妄的发生率呢？？？

主要假设：

围手术期给予右美托咪定24小时的患者，新发心房颤动的发生率和谵妄的发生率降低。

次要假设：

右美托咪定能减轻心脏手术后肾脏损伤和持续疼痛。

■ 研究设计 

DECADE是一项由研究者发起，多中心，双盲，平行设计，优效性结果的实验。这项研究得到了克利夫兰诊所和每个参与机构的机构审查委员会的批准。经书面知情同意，安排心脏搭桥手术的患者在美国6家医疗中心登记。这项实验在第一名患者登记之前已经在ClinicalTrials.gov注册（NCT02004613）。

纳、排标准

纳入标准：

年龄在18-85岁之间，计划进行体外循环心脏手术，心率≥50次/分钟的患者。

排除标准：

病态窦房结综合征或沃尔夫-帕金森-怀特综合征；房室传导阻滞； 对右美托咪定过敏；肝病（正常肝酶浓度的两倍）； 30天内心房颤动；永久起搏器；30天内使用胺碘酮或右美托咪定； 射血分数<30%或严重心力衰竭；7天内发生心肌梗死； 体重指数≥40 kg/m²；或在48小时内服用可乐定。

随机化

按医疗机构分层，患者被随机分为1:1，服用右美托咪定或生理盐水安慰剂。随机化是由计算机生成的，随机排列块大小为2和4，并且基于网络的系统隐藏了分配。

盲法

病人、护理人员和评估人员都对接受的治疗进行设盲。研究药物是由药房或其他无关的研究助理准备的，因此研究人员和临床医生被完全被蒙蔽分配。

在各参与机构，对患者进行预先用药，并按常规进行诱导麻醉。标准监测包括中心静脉或肺动脉导管和经食管超声心动图。

麻醉通常由咪达唑仑、硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚、舒芬太尼或芬太尼或两者同时诱导，并用挥发性麻醉剂和非去极化肌松药维持。

手术入路包括胸骨正中切口或微创上切口。体外循环通常使用带集成动脉过滤器的膜式氧合器。离心泵用于提供每平方米2L/min的动脉流量，平均动脉压保持在≥65毫米汞柱。

■ 成组序贯分析 

是把整个试验分成若干个连续的分析段，每个分析段受试者数相等，且试验组与对照组的收试者数比例与总样本的比例相同。

缺点：对于双盲实验，由于多次揭盲就不能使用。但是，将盲底组成一个文件输入计算机后由计算机揭盲统计分析，就可以克服这一困难。

在最大计划入组人数的每17%进行有效性和无效性的中期分析：   γ支出函数，其中γ为−4表示有效，γ为−1表示无效。在整个中期监测期间，总体显著性水平保持在0.05。

  由于试验在最大计划入组人数（相当于965例患者）的83%后停止，在调整了中期分析中的两个结局（即0.05/2，Bonferroni校正）和α支出后，主要结局的显著性标准为0.022。 次要结局的显著性水平为0.025（即0.05/2，Bonferroni校正），已针对多次比较进行调整。

我们使用SAS版本9.4进行分析。

讨论-房颤

1.一项包括1295名患者的荟萃分析报告说，右美托咪定并没有降低成人心脏手术后房颤发生的发生率或RR。 局限性：证据等级较低，在包括的9个试验中，只有一个试验主要用于评估右美托咪定对心房颤动的影响。

2.RCT:Liu报告了右美托咪定术后治疗使房颤的发生率显著降低（36%对14%）。 局限性：只包括88名患者，这使得他们的结果非常脆弱。

本文的试验包括了9倍多的病人和113个事件，使结果更加可靠。

PS:在目前有关右美治疗房颤的文章中，本文的实验是样本最大，设计非常严谨的。

讨论-术后肾损伤

在我们的试验中，随机使用右美托咪定的患者肾功能稍差，可能是由低血压介导的。ZHAI仅在72例心脏瓣膜置换手术患者中显示了右美托咪定对肾脏的保护作用。一项荟萃分析，包括9个随机对照试验，共1308名患者，得出结论：右美托咪定可能减轻老年患者的肾损伤。

讨论-次要结局相关研究

我们的患者中有29%发生了90天持续性切口疼痛，其发生率与以前的报告27-41%一致。并没有减轻心脏术后持续疼痛。我们的结果与之前的研究结果形成对比，但是没有一项是在心脏外科病人身上。在乳房切除术和胆囊切除术试验中，术中右美托咪定在90天和180天时减轻了疼痛。然而这两个试验都是效能不足和脆弱的。需要截骨的胸骨切开术，产生相当大的组织创伤。根据美国FDA标签，右美输注时间限制为24小时，但对于心脏外科手术而言，持续时间可能不够。

■ 局限性 

1.右美的用量没有统计。→比如事后分析：发生与没有发生房颤/谵妄的右美用量是否有统计学差异。

2.没有报告谵妄的严重程度、持续时间、次数。

3.基线数据：没有受教育程度、手术时间等对谵妄有影响的。

作者：郭露露  编辑：吕雪莉  审核：刘苏

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