66岁男子呼吸困难入院,半夜患者胡言乱语:明明点的是叉烧,你给我上白开水

2020
09/14

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低血糖的症状可以是很多种的,不光是典型的心慌手抖出汗 

21921600056042627 心内科值班。 急诊科打电话上来说,有个呼吸困难、大汗淋漓的病人,考虑急性心衰发作,经过初步处理后有所稳定,要收入心内科继续治疗。 心电图情况如何? 做了几次心电图? 心肌酶学有异常么? 我问。 心衰的病人,必须警惕有急性心肌梗死可能,因为心梗往往是常见的心衰诱因。 而要诊断心梗,反复做心电图、抽血化验心肌酶是最主要的。 如果连续几次心电图都没有明显异常,再加上心肌酶正常,那就基本可以排除心梗了。 

心电图、心肌酶学都没有太大问题,这次心衰估计是快速型心房颤动引起的,急诊科医生说。 已经给了西地兰处理了,心率也降至100次/分了,好一些。 心律失常也是常见的诱发心衰因素,很容易理解,快速型房颤时心跳会很快,这么快的心跳很容易导致心跳射血不足,所以会有心衰。 多余的血液淤积在肺循环,会引起肺水肿,从而导致严重的呼吸困难,喘息,甚至会有咳嗽出粉红色泡沫痰。 我匆匆去急诊科看了一眼,明确没有心梗后,就把病人收了上来。 如果有心梗,处理就完全不一样了。 

经过急诊科初步处理,病人其实已经大为缓解。 但因为病人基础疾病多,有高血压、糖尿病、高尿酸血症等等,再加上刚刚死里逃生(心衰病人严重缺氧时会有濒临死亡感),家属和病人都很紧张,所以收入院更加合适。 入院后再次做了一次心电图,没太大异常,我也更加放心了,因为这次心电图距离患者心衰发作已经有5-6个小时了,如果真是心梗,早就应该有心电图表现了。 可以认为的确没有心梗。 心电图可是好东西啊,物美价廉。 但要想诊断或者排除心梗,必须反复做,多次做,做到后面,病人自己都烦了,说能不能别老做心电图啊,每次掀开衣服我都觉得浑身发冷。 12501600056042758 我才意识到这个问题,人文关怀还不够啊。撩起衣服拉心电图,的确会有点冷,尤其是夜间。 我跟病人道歉了几句,强调了心电图的重要性,请再忍忍,我答应你,这应该是今晚最后一次做心电图了。 病人才理解,没再抱怨。 家属倒是理解,一旁安慰病人。 我把病人迁入监护室,心电监护提示患者生命征很稳定,血压、心率、呼吸、血氧饱和度都可以,心律还是房颤律,但心率不快了,估计没事了,我暗自思忖。 期间又收了两个病人,一个高血压脑病,一个胸痛的,胸痛的病人让我如临大敌,最担心会不会是心梗、主动脉夹层、肺栓塞等,经过系统评估后,可以排除这些胸痛致命性病因,初步考虑是胸膜炎,所以我也就放心了。 

等到忙完,一看时间已经凌晨1点。 刚准备上床休息,护士过来喊我,说监护室2床烦躁,赶紧去看看。 2床,就是刚刚收的那个心衰的老头。 我心里面稍微一紧,怎么回事呢,好端端的怎么会烦躁呢,家属没说有精神方面疾病病史啊,该不会脑出血了吧,患者可有长期口服华法林的啊(慢性房颤患者必须长期口服抗凝药,目的是预防血栓形成),急诊科查了凝血指标偏高一点,如果是脑出血那就麻烦了。 这是我的第一个想法。 我赶到病床,病人正在发脾气,地上一滩水,散落的杯子、瓶子,要命的是,他还把留置针给强硬拔了,床褥上有一些血迹,不多。 怎么回事,我问护士。 20341600056042857 护士说刚刚病人还在熟睡的,后来看到辗转不安,就去问他是不是不舒服,病人就骂粗口了,很难听,然后就起来摔东西了,还把针拔了.....值班护士一肚子委屈,我看她气嘟嘟的样子,说没必要跟病人生气,先想办法处理问题。 

我准备安慰病人两句,还没等我靠近,他突然指着我,有点喘气地说,墙后有人! 大半夜的,虽然我是医务人员,听到这话冷不防汗毛都竖起来了。 我强装镇定,告诉他,这是医院,别人进不来的,你是不是哪里不舒服? 他连忙摇头,说不对不对,那里肯定有人,你们都骗人.....明明我点的是叉烧,你给我上的是白开水....瞎搞.... 我看患者的确是胡言乱语,示意护士准备镇静剂,必要时候给他镇静下来。 留置针被他拔了,要推药可能比较麻烦,护士说。 可以考虑肌注的,我说。 

说完后我自己都后悔了,病人这个样子,我们怎么可能靠近他,更别说打针了。 另外,烦躁的病人,我第一时间想到用镇静剂也是不对的。 病因未明,随便镇静是很危险的,我为自己差点做出失误的判断捏了一把冷汗。 万一这镇静药推下去,发生了副作用,把呼吸给打没了,那如何是好。 我看患者四肢乱动,估计肌力都是正常的。 

如果真的是脑出血,患者有可能会出现一侧肢体乏力,口角歪斜、言语不清等表现,从目前来看,不大像。 如果不是脑出血,会是什么原因呢? 患者来的时候神志是非常清楚的啊! 我大脑快速飞转着,试图稳住患者情绪。 突然一个重要的念头闪过脑海。 患者有糖尿病! 该不会有低血糖吧! ! 63771600056042929 患者糖尿病20多年,一直是口服降糖药的,血糖控制还不错,上一次住院的糖化血红蛋白是5.9%,对于他这个年纪来说,这个数值是蛮不错的了。而且患者家属说平时都比较注重饮食。 刚刚你们测的血糖是多少? 我急忙问护士。 护士快速翻了记录,说3个小时前测的血糖是5.9mmol/L。 这几个小时有没有吃东西? 我问。 没有! 后面家属回去了,病人也顺利入睡了。 我猛然醒悟,我的所有补液都是盐水,没有糖水,患者在这里折腾了一个晚上,消耗能量较大,说不定还真有低血糖可能。 3小时前血糖正常,不代表现在就正常。 赶紧给他扎个手指看看(测量血糖),我跟护士说。 同时我靠近病人,哄他,说你儿子就过来了,我们带你回家好不好? 没想到我这句话凑效了,病人有点安静下来,说很好,就是想回家,回家睡觉,这里睡不着,人多。 我再跟他东拉西扯几句,同时握住了他的左手掌,说我会看手掌算命哦,看你免费看看怎么样。 病人先是疑惑看了我一眼,很快就答应了,有点轻蔑地说,以前有人看过了,说我命硬得很呢。 话虽如此,他还是乖乖配合我。 护士也很机灵,迅速在他的右手手指扎了一下。 还没等血糖结果出来,我让另外一个护士赶紧开2支高糖(50%的葡萄糖口服溶液40ml),准备想办法让他喝。 本来如果真是低血糖的话,静脉推注葡萄糖是最好的,但此时患者已经拔掉了留置针,要给他重新打针还是比较难的,他未必配合,所以我首先想到的是口服。 万一口服不肯,再想办法打针。 48001600056043002 我话刚落音,血糖就出来了,1.9mmol/L(正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L)。 卧槽! 就是低血糖! 低血糖常见的症状是心慌、手抖、大汗淋漓,这些症状我看患者都没有,手掌也没出汗,手也没抖,但他出现了烦躁,幻觉,这是非常少见的低血糖症状。 我们几个连哄带骗,终于让病人喝完了那40ml葡萄糖。 不到10分钟,患者情绪更平稳了。 思维也利索很多了,说肚子饿,有没有东西可以吃。 表现的非常有礼貌,跟刚刚那个粗鲁的样子完全是两个样。 这真的是刷新了我的认知。 我是唯一一次见以烦躁为表现的低血糖患者,也是唯一一次见到前后判若两人的低血糖患者。 还好我的镇静药没有用,如果用了,后果不堪设想,患者是会安静了,但低血糖被掩盖了,持续低血糖会严重损害患者的中枢神经系统,以致产生不可逆的损伤。 病人毁了,我估计也凉了。 

这个病例给我的教训是:

1、低血糖的症状可以是很多种的,不光是典型的心慌手抖出汗 

2、意识不好的时候,一定不要忘记查血糖 

3、不要随意使用镇静药 也希望有糖尿病或家里有糖尿病患者的朋友警惕,由于常年糖尿病,身体的神经损伤,发生低血糖时可能不会有非常典型的表现,一定要警惕,及时检测自己血糖。 尤其是打胰岛素的患者。 

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关键词:
低血糖,糖尿病,镇静药,心衰

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