新医改以来我国分级诊疗制度建设情况的回顾与展望|魏子柠

2020
09/13

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魏子柠说
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分级诊疗制度建设是完善我国基本医疗卫生制度的必然选择

导   读:

【内容摘要】新医改以来,我国高度重视分级诊疗制度建设。截止目前,分级诊疗制度的基本政策体系已经建立,各地积极探索适合当地情况的分级诊疗制度建设,取得了明显成效。但是,我国分级诊疗制度建设仍然面临着一些困难和阻力,未来依然任重道远。下一步,需要继续下大力完善政策体系,借鉴国外一些好的经验做法,尽快将分级诊疗制度建设上升到法律层面。

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【正文】分级诊疗制度建设是完善我国基本医疗卫生制度的必然选择,也是缓解群众看病难、看病贵问题的治本之策,是实现大卫生大健康观念、实现以人民健康为中心的重要保障。2009年新医改以来,特别是党的十八大以来,党中央、国务院高度重视分级诊疗制度建设。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)就明确提出“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。在党的十九大和全国卫生与健康大会等重要会议上,习近平总书记多次强调要加强中国基本医疗卫生制度建设,努力在分级诊疗制度建设上实现新突破,解决好大医院处于“战时状态”、人满为患问题,推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉,解决好基层群众看病难、看病贵问题。国务院总理李克强也多次强调要求,继续深入推进医改,要合理把控公立医院规模,优化医疗资源布局,完善分级诊疗制度、实行双向转诊,为患者就近就医创造条件。2015年,国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号),2018年,国家卫生计生委、国家中医药局印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号 ),明确提出到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度。11年来,我国在分级诊疗制度建设上取得了明显成效。

一、新医改以来我国分级诊疗制度政策体系基本建立

分级诊疗制度建设是我国医改工作的一项重要内容,也是当前深化医药卫生体制改革的“五项制度”之一。建立分级诊疗制度是对现有医疗机构职能、医疗卫生服务模式、群众就医理念、就医秩序的深刻调整与变革,是中国医改的基础性、长远性、系统性的制度设计,是全面深化医改的“标志性”和“卡脖子”工程,是中国医改成功的决定性战役。纵观新医改以来,我国分级诊疗制度建设在政策上经历了一个逐步建设、逐步完善的渐进过程。

(一)分级诊疗制度逐步建立阶段。

新医改把探索和建立分级诊疗制度作为主要工作之一来抓。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)中就明确提出“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。在《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011)》中也明确要求“健全基层医疗卫生服务体系。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。同时,采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。为了加强基层服务能力建设,2009-2011年中央投入巨资重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设,支持2.9万所乡镇卫生院建设,推进标准化村卫生室建设等,大力加强基层服务能力。《实施方案》中还明确要求“鼓励地方制定分级诊疗标准,开展社区首诊制试点,建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度”。历年医改工作都把逐步建立分级诊疗制度作为重要内容之一。

2010年3月,时任国务院总理的温家宝在《政府工作报告》中提出“开展社区首诊试点,推动医疗机构功能区分合理、协作配合的服务体系”建设。

《国务院医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》要求:深化公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制,提高医疗体系整体效率。着力提高县级医院服务能力,使县级医院成为县域内医疗卫生中心,带动乡村共同提高医疗卫生服务水平。进一步巩固和深化三级医院对口支援县级医院长期合作帮扶机制。重点帮助县级医院加强人才培养和能力建设。鼓励各地采取多种方式建立基层医疗卫生机构与县级及其以上医疗机构合作的激励机制,引导有资历的医师到基层医疗卫生机构开展执业活动。探索建立长期稳定、制度化的协作机制,逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的服务模式。组建医疗小分队,为边远地区提供巡回医疗服务。

2011年6月,国务院常务会议提出了全科医生制度建立和发展目标,要求到:2012年,全国每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院,都将有合格的全科医生;7月1日,国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号),提出:“建立分级诊疗模式,实行全科医生签约服务,将医疗卫生服务责任落实到医生个人,是我国医疗卫生服务的发展方向,也是许多国家的通行做法和成功经验。建立适合我国国情的全科医生制度,有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式,有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务,缓解群众“看病难、看病贵”的状况”。“到2020年,在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度,基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式”。

2012年4月10日,国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(国办发〔2012〕20号)中提出,“鼓励有条件的地方开展全科医生执业方式和服务模式改革试点,推行全科医生(团队)与居民建立稳定的契约服务关系。鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务。建立健全分级诊疗、双向转诊制度,积极推进基层首诊负责制试点”。

2013年3月18日,国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》(国办发〔2013〕80号),提出要“研究推进基层首诊负责制试点,建立健全分级诊疗、双向转诊制度和机制,增强医疗服务连续性和协调性”。2013年11月9日,党的十八届三中全会明确提出要“完善合理分级诊疗模式”。首次将分级诊疗制度建设写进了党的最高会议的报告中。

2014年3月5日,李克强总理在政府工作报告中,明确提出“巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。健全分级诊疗体系,加强全科医生培养,推进医师多点执业,让群众能够就近享受优质医疗服务”。首次将分级诊疗制度建设写进了政府工作报告。

从2009年新医改开始,经过五年的实践探索,广泛论证调研,2015年9月8日,国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)。明确提出:“到2020年,分级诊疗服务能力全面提升,保障机制逐步健全,布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度”,标志着我国分级诊疗制度正式建立。

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(二)分级诊疗制度建立完善阶段。

国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号),2016年、2018年,国家卫生计生委、国家中医药管理局相继印发了《关于推进分级诊疗试点工作的通知》(国卫医发〔2016〕45号)和《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号 ),标志着我国分级诊疗制度的进一步完善。分级诊疗制度建设是一个系统工程,近年来不断从医疗机构功能定位、基层服务能力建设、家庭医生签约服务、全科医生制度建设、医疗联合(共同)体建设、信息化建设等多方面进行加强,完善分级诊疗政策制度体系。

一是进一步落实《规划纲要》,加强分级诊疗制度建设。2015年3月6日,国务院办公厅印发了《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》(以下简称《规划纲要》),在如何落实医疗机构功能定位、加强分级诊疗方面均有明确规定和要求。《纲要》在“目标”中明确提出:“优化医疗卫生资源配置,构建与国民经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系,为实现2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度和人民健康水平持续提升奠定坚实的医疗卫生资源基础”。《规划纲要》在“上下联动”中提出,要“建立并完善分级诊疗模式,建立不同级别医院之间,医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制,健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制,逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。以形成分级诊疗秩序为目标,积极探索科学有效的医联体和远程医疗等多种方式。充分利用信息化手段,促进优质医疗资源纵向流动,建立医院与基层医疗卫生机构之间共享诊疗信息、开展远程医疗服务和教学培训的信息渠道。控制公立医院普通门诊规模,支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊,由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、康复和护理等服务。推动全科医生、家庭医生责任制,逐步实现签约服务。”《规划纲要》还要求:“公立医院要通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式,帮扶和指导与之建立分工协作关系的基层医疗卫生机构,提高其服务能力和水平。允许公立医院医师多点执业,探索建立医师执业信息数据库并向公众提供在线查询服务,促进优质医疗资源下沉到基层。建立区域在线预约挂号平台,公立医院向基层医疗卫生机构提供转诊预约挂号服务,对基层医疗卫生机构转诊病人优先安排诊疗和住院;将恢复期需要康复的病人或慢性病病人转诊到病人就近的基层医疗卫生机构”。

二是进一步推进家庭医生签约,推进分级诊疗落地。2016年6月6日,为加快推进家庭医生签约服务,国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。2016年,在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务,鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破,优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群,以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。2017年、2018年、2019年连续三年,国家卫生健康委下发通知,要求“签约一人、履约一人、做实一人”,对家庭医生签约服务工作做出了具体安排。

三是进一步深化基层综合改革,为分级诊疗奠定基础。2009年以来,一直在“保基本、强基层、建机制”上下功夫,深化基层医疗卫生机构改革,管理体制、保障机制、药品供应保障制度、人事制度、分配制度等新的运行机制作基本建立,基层医疗卫生服务体系和服务能力得到明显提升。2018年9月21日,国家卫健委印发《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》(国卫基层函〔2018〕195号),同时公布了《乡镇卫生院服务能力标准(2018年版)》和《社区卫生服务中心服务能力标准(2018年版)》,对于基层医疗卫生机构的服务能力建设提出了“五提高四优化”要求,基层分级诊疗能力明显加强。

四是进一步加强医联(共)体建设,为推进分级诊疗创造条件。2017年4月23日,国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号),这是深化医改的重要步骤和制度创新,有利于调整优化医疗资源结构布局,促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉,提升基层服务能力,有利于医疗资源上下贯通,提升医疗服务体系整体效能,更好实施分级诊疗和满足群众健康需求,为全面实行分级诊疗制度奠定了基础。

五是进一步加强全科医生队伍建设,提升基层服务能力。2011年国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号),2017年国务院办公厅印发《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》(国发〔2017〕63号),2018年国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国发〔2018〕3号),全科医生制度不断完善,人才培养力度不断加大,培养机制不断健全,进一步促进了分级诊疗制度建设。

六是进一步加强信息化建设,为分级诊疗提供了更多便利。2018年4月25日,国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号),明确要求“医疗联合体要积极运用互联网技术,加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同,便捷开展预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务,推进“基层检查、上级诊断”,推动构建有序的分级诊疗格局”。为贯彻这一文件精神,2018年,4月21日,国家卫生健康委办公厅印发《全国医院信息化建设标准与规范(试行)》(国卫办规划发〔2018〕4号);7月17日,国家卫生健康委和国家中医药局联合制定了《互联网诊疗管理办法(试行)》、《互联网医院管理办法(试行)》以及《远程医疗服务管理规范(试行)》等政策措施,为分级诊疗制度建设和分级诊疗落地提供了强大支撑和保障。

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二、新医改以来我国在分级诊疗制度建设方面主要探索

在国家相关政策的指导下,各地因地制宜,积极探索分级诊疗的不同模式,积累了一定的经验,为完善我国分级诊疗体系发挥了重要作用。由于各地经济社会发展状况不同,分级诊疗的实施模式有所差异。2017年,中共中央办公厅、国务院办公厅表彰了一批深化医改中的重大典型经验,其中分级诊疗制度方面的典型就有8个,分别是:上海市的“1+1+1”拓展家庭医生签约服务,浙江省杭州市政策联动改革,福建厦门的“三师共管”,江苏盐城大丰的个性服务包,北京月坛社区卫生服务中心家庭医生牵手医联体,深圳罗湖的医疗集团,安徽省天长市建设县域医共体,甘肃省庆阳市用医保杠杆作用搬动分级诊疗等做法。综合各地探索和做法,比较典型的做法有以下9种模式。

(一)以家庭医生签约服务为主的分级诊疗模式。

此种模式以上海和杭州为代表。家庭医生签约服务式分级诊疗模式是使全科医生与辖区内居民通过签定协议,为签约家庭提供综合的、全方位的健康管理服务。上海从2011年开始启动家庭医生签约试点,加大家庭医生培训和激励力度,优化签约服务内涵,提升服务能力,引导居民逐步了解和接受家庭医生服务。2015年上海在原有基础上发展形成了 “1+1+1”医疗机构组合签约试点,居民在与1位家庭医生签约的基础上,再选择1家区级、1家市级医院签约。签约居民在就诊流程、配药种类和数量等方面均可享有一些优惠政策,在签约组合内可任意选择一家医疗机构就诊,若需要到组合外医疗机构就诊必须由家庭医生转诊,形成了“1+1+1”签约服务组合。在保障居民享受签约服务同时,逐步引导居民改变就医习惯,形成合理就医秩序。居民签约率、基层首诊率逐年提高。

(二)以慢性病管理为主的分级诊疗模式

以慢性病管理为重点带动分级诊疗,典型代表是福建省厦门市。厦门市由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队开展家庭医生签约服务,以慢病为突破口,带动其他一般常见病、多发病等普通疾病下沉到社区,优先覆盖老年人、慢病患者、结核病患者、计生特殊家庭等重点人群,着力完善签约服务方式、内容、收付费、考核、激励机制、技术支撑和家庭医生职业保障措施等。建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制,为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。大医院接诊压力得到缓解,基层服务能力、百姓信任度、满意度进一步提升。2018年高血压、糖尿病签约患者在基层就诊比例超过90%,家庭医生签约覆盖率超过40%,重点人群、中老年人签约覆盖率为75%左右。厦门“三师共管”模式下的分级诊疗,在促进患者基层首诊、增强慢性病防控效果等方面取得突破性进展。

(三)以医疗保险政策引导为主的分级诊疗模式。利用医疗保险政策引导患者合理流向,典型代表是青海省。青海省率先在全省范围内开展分级诊疗制度,在实施过程中,紧密结合双向转诊制度、医疗费用控制以及医疗保险支付方式改革,全面推动分级诊疗。通过简化转诊的办理手续、明确转诊的程序,进一步完善相关政策。充分发挥医疗保险的调控作用,严格控制医疗机构转诊情况,将其转诊的落实情况与医疗保险定点资格联动,同时全面开展总额控制付费。通过完善医疗保险差别化支付制度,规定不同等级医疗机构不同报销比例和服务价格,促使医疗机构调整自身功能定位,从而引导患者合理就医。

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(四)以组建医联体为主的分级诊疗模式。

医联体模式主要以北京和江苏为代表。通常由区域内三级医院、二级医院和社区卫生服务机构(乡村两级)联合组成,医联体内部实行资源共享、信息互通、双向转诊。北京在 2013 年正式开展医联体建设工作,探索推广医联体式分级诊疗。截至2018年,北京市组建60个左右区域联合体,由50多家核心医院和 500多家合作机构组成,基本实现了服务人群的覆盖。近年来,医联体内双向转诊患者明显增加。江苏省镇江市2009年底就开始探索以资产、技术为纽带,在市区组建实体整合和虚拟整合的两大医疗集团,均以三甲医院为核心,纳入二级医院/专科医院和社会卫生服务中心,满足了市区大部分居民的基本医疗卫生服务需求。

(五)以诊疗病种为主的分级诊疗模式。

诊疗病种是以常见病、慢性病、多发病为切入点的分级诊疗模式,以安徽省为代表。安徽从以下两方面入手:一是分步实施分级诊疗病种。制定高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、股骨颈骨骨折、腰椎间盘突出症等6种常见病的分类指南并形成规范,明确各级医疗卫生机构诊疗目录、转诊标准以及用药目录等;二是完善基层用药衔接。对医联体内的用药范围进行统一规定,确保转诊患者能够连续用药。目前,安徽省分级诊疗的标准和办法正逐步完善,基本形成以医疗、医疗保险、价格为手段的综合保障机制,大医院人满为患的现象得到有效缓解,合理有序的就医格局基本形成。

(六)以针对不同人群服务包为主的分级诊疗模式。

此种模式的代表是江苏省盐城市大丰区。大丰区在分析不同群体的健康需求基础上开展乡村医生签约服务,针对老年人、儿童、慢性病患者等不同人群,遴选针对性强、认可度高、实施效果好的个性服务项目,形成“梯度结构、种类合理、特色明显、内容丰富、适应不同人群”的健康包。签约服务通过服务包价格折扣一部分、新农合补偿一部分、农民缴费一部分形成较为合理的筹资机制,并通过竞争机制促进乡村医生提高签约服务质量,提高村医积极性。

(七)以组建医院集团为主的分级诊疗模式。

此种模式以深圳罗湖为代表。罗湖区秉承以治病为中心向以健康为中心转变的服务理念,成立医院集团形式的紧密型医联体,将医院集团打造成为利益共同体、责任共同体、健康共同体。在院办院基础上,以医院集团打包整体支付为纽带,建立“总额管理、结余留用、合理超支负担”的激励机制,使医院集团各级医疗机构成为紧密的利益共同体。通过落实政府主体责任,打破行政层级,落实医院集团自主权,建立权利和责任清晰的责任共同体。通过优化资源配置,加强基层能力建设,实行家庭医生签约服务,建立健康共同体。

(八)以县域内医共体为主的分级诊疗模式。

此种模式以安徽省天长市为代表。天长市以天长市人民医院、市中医院和天康医院(社会办医)3个县级医院为牵头单位,分别与基层医疗机构签订结对协议,组建3个县域医共体。医共体内由牵头医院统一人、财、物资源管理和业务管理,依托县级医院,建议区域HIS、影像、检验、心电、病理五大中心,整合区域信息平台,实现医共体内信息互通。大力推进医保支付方式改革,对医共体实行按人头总额预付,由牵头医院负责统筹管理,结余由县医院、卫生院和村卫生室按比例分配。

(九)以托管为主的分级诊疗械。

此种模式以甘肃省庆阳市为代表。庆阳市采取人、财、物整体托管或医疗业务托管等多种模式,在市县、县乡两级形成较为紧密的医联体,促进资源纵向流动、上下转诊。同时,合理确定县级、乡(镇)级和村级医疗卫生机构的分级诊疗病种,要求符合分级诊疗病种诊断标准的新农合患者原则上首先在参合地相应级别定点医疗机构就诊,实行逐级就医转诊,越级诊疗大幅降低报销比例。对分级诊疗病种实行“总额包干、限额预付、超支不补”的支付制度,推动各级医疗卫生机构提升自身诊疗服务能力。

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通过多年实践探索,我国分级诊疗制度建设得到了全面加强,不断推进医联体网格化布局建设,优质医疗资源进一步下沉,区域内医疗资源有效共享。2018年中央财政投资42亿元支持664个医疗卫生机构建设,县级医院门诊与住院人次明显增长。发布了2018-2020年大型医用设备配置规划。启动了新一轮改善医疗服务行动,开展“优质服务基层行”活动,10个省份开展“社区医院”建设试点,2020年在全国推开。2018年9月,在山西运城召开了县域综合医改现场会,2019年4月,在浙江省湖州市召开了医疗卫生共同体建设新闻发布会,推广山西省和浙江省改革做法。进一步明确保障和引导机制,完善基层医疗卫生机构绩效工资政策,实现县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通,推动县乡、乡村医疗卫生机构一体化改革。22个省份建立省级远程医疗平台,远程医疗协作网覆盖所有地级市和1800多个县。2018年新招收住院医师10.8万人,紧缺专业人才约占1/4,培养全科医生4.3万人。加强各层级医疗卫生机构之间药品目录的衔接,放开医务人员在城市医疗集团和县域医共体内执业限制,推动上级医疗机构下转患者数量持续增长。2019年建设100个城市医疗集团和500个县域医疗共同体。2020年,县域医疗联合体将逐步建设成为医疗共同体。

三、当前我国分级诊疗制度建设遇到的主要困难

我国分级诊疗制度政策体系已经建立起来,各地也探索出了相对比较成熟的模式,收到了明显成效。但是由于分级诊疗制度建设牵涉面较广,资源分布不均衡,基层服务能力较弱,人才培养周期长,制约因素较多等多方面影响,我国分级诊疗制度建设仍然存在着较多的困难和阻力。

(一)基层服务体系薄弱,服务能力明显不足。

分级诊疗,强调的是“分”,但实质是上下级医疗机构之间的合作。但是,由于基层医疗卫生机构的服务能力较弱,大大影响了分级诊疗制度的实施,影响了人民群众对基层医疗卫生机构的信任。数据显示,2011年我国社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院门诊量占医疗卫生机构门诊总量的比重较2010年下降了1.2个百分点。根据《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》数据,占总数94.2%的基层医疗卫生机构,提供的诊疗人次为总诊疗人次的 55.1%;占医疗机构总数3.0%的一二三级医院,提供的诊疗人次占比为41.2%,同时乡镇卫生院的病床使用率是 60.6%,而三级医院高达98.8%。由此可知,我国基层卫生服务能力低,基层资源利用不充分,专业素质较高的技术人员容易受基层医疗卫生机构的工资水平较低以及发展前景不大的影响,到基层工作的意愿和积极性不高。因此,我国基层卫生机构的资源匮乏,人才不足,服务能力较差,从而使患者对基层医疗卫生机构缺乏信心。

(二)医疗机构功能定位不明确,信息不能互通共享。

目前,我国医疗机构的功能定位不合理的问题比较突出。一是拥有较强实力的大型医院绝大部分工作和主要精力放在常见病、多发病的诊治上,抢了基层医疗卫生机构的饭吃,未能将较多医疗资源用在疑难杂症的研究、救治与处理中。二是基层优秀医务人员少,群众不信任,大量卫生资源闲置,资源浪费现象严重。三是临床医院与教学医院定位、区分不清,许多三级医院迷失了自我。此外,各级医疗机构之间各自为战,缺少完善的信息共享平台和良好的沟通与交流,转诊困难。同时,各个医疗机构均追逐自身的经济利益与影响力,使得这种互通共享更加困难;由于缺乏信息共享平台,患者在不同医院的检测结果不能得到互认,加重了患者的负担,也影响了救治效率。

(三)缺乏统一明确的转诊标准,是否转诊凭医生判断。

由于我国分级诊疗制度还处于建设阶段,各省各地区的诊疗标准不一,没有明确的上转或下转的标准。标准的缺失导致我国转诊系统比较混乱,成为转诊的一大难题。缺乏合理的统一的标准和规章制度,患者是否转诊基本上靠主治医师的个人想法,不能较为理性地进行,容易造成不规范的医疗行为。并且医生的不同,代表着个人转诊的标准不同,可能造成不合理的转诊,这样既增加了患者的经济负担,也容易引发医疗纠纷

(四)缺乏激励约束及监管考核办法,医生转诊没有动力。

转诊制度在我国现如今的情况下缺乏清晰的监督管理和绩效考核制度,在很大程度上难以约束医、患、保三方的行为,由此引发的一系列问题阻碍着分级诊疗制度的实施。实际上,分级诊疗制度的顺利实施需要一定的条件,必须要有明确的制度保障,如有效的激励措施及监管制度、考核办法。目前,国家虽然出台了许多相关文件,但是并没有规定具体的操作细则,也没有相应的机制来加快分级诊疗工作的推进。

(五)患者基层就诊率有所降低,影响了分级诊疗。

《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示,基层医疗机构门诊量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%,2018年基层医疗卫生机构诊疗人次仅占比更是下降到53.1%,根据2019年5月国家卫生健康委员会公布的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》看,2018年总诊疗人次中,医院35.8亿人次,占43.1%,比2016年增加近两个百分点;而基层医疗卫生机构44.1亿人次,占53.1%,比2016年下降两个百分点,其他医疗机构3.2亿人次(占3.9%)。2018年诊疗人次,与2017年相比较,医院诊疗人次增加1.4亿人次,而基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次。基层就医比重有所减少,患者基层就诊率不高,说明分级诊疗制度作用不够明显。

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四、其他国家在分级诊疗制度方面的主要做法

分级诊疗制度在英国、美国、日本和我国的香港、台湾地区等一些国家和地区已经比较成熟,值得我们学习和借鉴。

(一)英国的国家医疗卫生服务体系模式。

英国是世界上最早建立分级诊疗体系的国家之一。英国的国家医疗卫生服务体系(National Health System,NHS)是许多国家学习效仿的典型模式,1948年开始建立,经过多年发展和完善,积累了许多先进经验,已经比较成熟。

英国的分级诊疗制度基于以下几个关键要素:一是有分工明确的三级医疗服务网络,分别为社区全科诊所、地区综合医院、专科医院和教学医院。二是严格的“守门人”制度。在基层医疗服务中,英国非常重视对全科医生的培养,每一位全科医师只有经过严格规范的培训考核之后才能在社区全科诊所为居民提供诊疗服务。三是规范的转诊制度。居民需要接受一名指定的全科医生,患者只有经过全科医师转诊后才能前往二、三级医疗机构就诊。公民除了急诊危重病症之外,必须经过全科医生转诊才能去上级医疗机构就诊,否则医院不会收纳治疗,医疗保险也不会予以保障。

(二)美国的管理式医疗保健体系。

美国的分级诊疗萌芽于18-19世纪,20世纪中期逐渐发展起来。美国主要通过多样化的医疗保险来建立医疗保障体系,即管理式的医疗保健体系,由保险公司和医疗机构双方共同建立并维持,以商业保险、社会保险并用的模式,美国的分级诊疗的实现离不开以下几个关键要素:一是两级医疗服务体系,家庭医生负责常见病症的诊治;二是医院负责家庭医生无法诊治的疾病。美国的两级医疗服务体系层级清晰、章程明确,为分级诊疗的顺利实施奠定了坚实的基础;三是美国的疾病诊断治疗分类标准(diagnostic-related group,DRGs)为转诊的实施做出了明确可行的具体规划,并规定各种疾病住院指征和住院时间,超过规定时间的医疗费用由患者自行负担。多年的实践表明,这种疾病诊断治疗分类标准能够兼顾多方面的权益,有效地规范患者的就医行为,同时也对双向转诊顺利实施发挥着重要作用。美国的医疗保健管理以对卫生服务供给进行监督为主,同时对参加者的权益进行严格控制,引导患者在网络内的社区就诊。

(三)日本的社会保险模式。

作为亚洲唯一发达国家的日本,1961年就建立了覆盖全民的健康保险,是典型的社会保险型医疗体制,国民医疗费用主要来源于社会保险。1980年代后期,制定了社区医疗保健计划,制定了“家庭医师制度”,家庭医师主要负责对所在社区居民进行健康管理,广泛承担常见病、慢性病的诊疗,负责为必须转诊到专科医院或综合医院诊疗的社区患者办理转诊,并提供后续的医学观察、诊疗服务等。同时,充分发挥社会保险的作用,政府对各级医疗机构的双向转诊情况给予监控,对双向转诊的合理性、便捷性进行监督指导。目前日本卫生系统绩效水平较高,国民享受高水平的健康保健服务,80%左右的患者可以实现在社区就诊。

(四)中国台湾的全民健康保险制度模式

1988-1994年是全民健康保险制度的酝酿探索阶段,1995年逐步建立了全民健康保险制度。2005年,针对存在的患者直接到大医院看病、资源浪费严重等问题,我国台湾地区开始确立分级诊疗制度。2011年第二代全民健康保险法的正式公布,转诊制度被提到法律层面,2012年颁布《全民健康保险转诊实施办法》,转诊制度在台湾全民健康保险制度中成为至关重要的一环。转诊是在作为健保制度的一部分进行实施的,上升到了法律的高度。法律设计中,充分考虑到患方、保方、医方的利益,将健保报销比例的激励作用与基层医疗资源的有效配置、医疗服务信息透明化有机地结合了起来,有力推进了分级诊疗制度实施。

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五、对我国分级诊疗制度建设的思考与建议

与英、美、日和我国台湾地区的分级诊疗体系相比,我国分级诊疗制度建设依然任重而道远。建议如下:

(一)加强基层服务能力建设,夯实分级诊疗基础。

加强基层医疗服务能力是分级诊疗制度能够顺利实施的基础。首先,要加大对基层全科医生的培养力度,建立相应的全科医生培养体系,打造一批具有高素质的医学人才,同时鼓励医生多点执业,充分发挥医务人员的作用;其次,增加政府对基层基础设施建设的投入,改善基层医疗资源配备,改善基础医务人才的生活待遇;最后,扩大基层用药范围,允许其配备一定数目的非基本药物目录药品,满足患者多种用药需求。

(二)以建立机制为路径,完善分级诊疗政策。

一是明确各级医疗机构的功能定位和诊疗范围。政府部门应注重相关政策的细化和落实,制定详细的操作细则以及严格的规章制度,避免为推卸责任而导致消极面对疾病患者以及一些纠纷问题。二是完善双向转诊标准。应促进双向转诊标准的规范化、合理化,要有严密的流程,尽量避免出现主观臆断的情况。三是明确具体的考核指标,建立严格的监督管理机制,对落实不好的机构采取适当的惩罚措施。

(三)以医疗保险调控为关键,引导患者分流。

严格的医疗保险调控对分级诊疗的顺利实施起着关键性作用,可以利用医疗保险制度的约束手段,引导患者就医流向。一是加大各层级医疗服务机构之间的医疗保险报销比例差距,采取经济手段来纠正患者无序的就医行为。二是充分发挥门诊统筹基金的引导作用,只有在基层医疗机构就诊才能报销门诊费用。三是医疗保险管理部门要积极进行医疗保险付费机制的改革,探索建立以临床路径为基础的付费方式,促使医院和医生下转患者。

(四)以信息化建设为重点,打造信息共享平台。

各级医疗机构之间不能互通医疗信息,严重阻碍了分级诊疗的推进。加强信息化建设,一是要加大对医疗机构的资金投入,建立机构之间的信息共享平台,实现医疗信息共享,不仅方便医院对转诊患者的后续诊治,也有利于患者对医疗信息的整体掌握,减少不必要的花销。二是加强顶层设计,实行统一的信息系统管理标准,实现在多个层次、多个地区的患者信息以及技术信息能够无障碍对接,达到真正的信息共享。与此同时,也要加强网络监控,防止信息泄露造成对医患双方不必要的麻烦。

(五)以完善利益分配制度为动力,推进分级诊疗进程。

根据分级诊疗制度的内涵,可以得知:基层医疗机构主要负责常见病多发病的诊治,而大医院则是以解决疑难杂症还有高技术科研项目为主。而现如今造成小医院人员稀少,大医院门庭若市这种现象的关键还是利益的分配问题。因此,建立好利益分配制度,是促使分级诊疗能够良好运行的动力。当利益分配问题得到解决时,基本可以实现“基层能接,高层能转”的良好现象,与此同时,通过不断调整利益分配机制,调动医疗机构的积极性,为分级诊疗制度稳步发展保驾护航。

(六)将分级诊疗制度建设上升到法律层面。

借鉴英、美发达国家的分级诊疗制度经验,制定符合国情的分级诊疗制度,将分级诊疗制度建设以法律形式固定下来,上升到法律层面,使分级诊疗制度逐渐成熟起来。

【参考文献】

1、《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》

2、《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》

【作者简介】

魏子柠,著名医改专家、医改界总编、北京三医智酷首席专家、GLG集团(中国)专家团成员,长期在国务院医改办、国家卫生部、国家卫生计生委从事医改工作,参与了国家多个医改政策、国家“十三五”““”十四五”多个医改课题研究。曾担任省、市卫生行政部门医改办负责人,有在国家、省、市、县、乡、村6级工作经历。现担任多家国家级、省级智库、研究机构专家和多所大学、培训机构客座教授,以及多家医疗机构、企业发展顾问。中国著名综合派医改专家、中国医改哲学思考第一人、综合医改理论的提出者。

先后出版了《将中国医改进行到底》《魏子檸:致敬十年新医改》《魏子柠说:最难的改革》《新医改政策问答》《中国医魂》等多部著作。在求是等媒体发表了《中国医改的哲学思考》《中国进入新时代 医改重在供给侧》等多篇有较大影响力的文章,被列入了医学院校硕士生、博士生教材。在小康杂志、民生周刊、生命时报、中国卫生、健康报和求是网、人民网、新华网、光明网、央视网、中国理论网、中国新闻网、中国网、搜狐网、新浪网、凤凰网、腾讯网等国内主流媒体发表文章近3000篇。

来源:医改界

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医疗卫生,医改,制度,诊疗,分级,转诊,医生,全科,回顾

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