老徐评医 ▏职工医保门诊账户资金“缩水”,是否会影响参保人利益?

2020
09/14

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基层医改思考者徐毓才
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关于职工医保门诊账户。


自8月26日国家医保局公开征求《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》意见以来,引起了社会广泛关注。按照征求意见截止时间9月6日,已经过了,但关注并没有结束。


最近老徐就此问题接受采访的媒体很多。


比较集中的关注焦点有两个


一个是征求意见稿指出,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。这一规定的意思是,改革后,个人账户保留,但划入资金只是自己缴纳的那一部分,单位缴纳的不再划入个人账户(过去曾经有30%划入,即6%30%,约1.8%),因此,近日有不少观点认为,这样一来,就导致参保人当期新计入个人账户的钱缩水,影响了参保人的个人利益。



第二个是对于个人来说,原来按规定可以划入个人账户的那一部分资金划入统筹基金后,会带来哪些好处呢?

 


老徐认为

 

这种门诊账户资金划入方式改变确实会导致个人账户的钱减少,但并不一定必然影响个人利益。


理由如下:按照征求意见稿规定,改革门诊个人账户资金划入方式,目的是增强门诊共济保障功能。具体思路是:建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。

今后,还将根据基金承受能力,探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。

这样做的结果,实际上使原本有慢性病的人群可以更多的利用门诊统筹来解决门诊看病报销问题,还有更多的人可以将不需要住院治疗的病转到门诊看,很大程度上更好地保障了群众利益,特别是让有长期慢性病的人得到了更多的保障。

征求意见稿还规定,个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。同时,可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。还将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。这样改革的结果是,有利于实现个人账户资金家庭成员共济,使家庭中患有门诊可治疗的慢病的成员课享受到更多的“资金”。

 


对于原来按规定可以划入个人账户的那一部分资金划入统筹基金后,会带来哪些好处,老徐认为也有以下3个方面:


1.减少了躺在个人账户里的沉睡资金,避免了贬值。据了解,截止2019年我国职工基本医疗保险个人账户累计结存8276.50亿元。这些结余基金沉睡在个人账户中,实际上处在不断贬值之中,因此如今提出减少门诊账户资金的改革,有利于释放大量沉淀资金,减少损失,提高医保资金利用率。


2.解决了患者门诊治疗不能报销的问题。之前实行门诊账户而没有建立门诊统筹,有的人用不着,更多的有门诊医疗需求的人钱少不够花,没办法只有住院。如今将一部分资金单列设立门诊统筹,如果用得好,可以极大地发挥医保资金统筹共济职能,就解决了患者门诊治疗可以报销的问题。


3.不但如此,还可以避免医疗资源和医保资金的浪费。由于众多可以在门诊治疗的病患者在门诊治疗也可以报销了,如果门诊统筹报销政策设置合理,可以引导合适的病患者合理就诊,使大量原本不需要住院患者接受满足治疗,既满足了这些患者门诊治疗钱不够用问题,也减少了不必要的住院,避免了医疗资源和医保基金浪费。

 

作者/徐毓才

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关键词:
门诊,个人账户,医保

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