致产房│八字方针 之 肩难产
肩难产通常是难以预料、难以防范的一个产科急症。
预见
肩难产一般是指当胎儿下降时其前肩嵌顿在耻骨联合上方，也可能是胎儿后肩嵌顿于母体骶骨岬。据报道，在头先露阴道分娩中，肩难产的发生率为0.2%~3%[1]。这个数值的差别可能是由于研究人群的差异性、不同的实施者对肩难产的定义不同而造成。
肩难产通常是难以预料、难以防范的一个产科急症。由于胎肩不能够自然娩出，可能导致各种母胎损伤并发症。
臂丛神经损伤是最严重的新生儿并发症之一，发生率为2％～16％。幸运的是绝大多数患儿神经功能可恢复正常，只有约10%的患儿出现永久性的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经损伤都和肩难产有关，临床统计数据显示，约1/3的臂丛神经损伤与肩难产无关，有4%的臂丛神经损伤见于剖宫产后[1]。与肩难产有关的损伤还有锁骨骨折、肱骨损伤等。胎儿肩-头比例或者肩-胸比例增加与肩难产密切相关，也成为胎儿机械性损伤的一个重要机理。
从病理生理学角度，胎头娩出后，胎肩嵌顿在母亲耻骨联合上方，导致脐带受压，脐带血流中断，出现胎儿宫内窘迫、窒息、胎粪吸入，更严重的可出现新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫甚至死亡。 一项对6,238例阴道分娩合并新生儿窒息的研究结果表明，无论母亲是否有糖尿病，新生儿窒息在肩难产中更为常见[2]。
产妇的并发症则以阴道撕裂伤、严重产后出血及子宫破裂为主。一个对236例肩难产的研究发现：产后出血的发生率是11%，Ⅳ度会阴裂伤的发生率是3.8%[3]。
总体上说，虽然目前已知一些肩难产的高危因素，但肩难产仍不能被准确预测与预防。也就是说，医护人员需要在知晓肩难产高危因素，及早发现高风险分娩病例的同时，还需要预警并时刻准备肩难产的应急处理。
预防
1,常见危险因素：
a-产前因素：
新生儿体重：最为相关。其发病率随胎儿体重增加而增加[4]。新生儿体重在4,000~4,500g的肩难产发生率为3~10%；＞4,500g的，发生率为8~24%；但50%的肩难产发生在<4,000g的新生儿[5]。
糖尿病：患有糖尿病孕产妇肩难产的风险特别高，因为胎儿出生体重大，胎儿胸部和头部的比例比未患糖尿病孕产妇的胎儿高。未患糖尿病孕产妇估计胎儿体重>5,000g、患有糖尿病孕产妇估计胎儿体重>4,500g者肩难产发病率高；怀疑高出生体重、产程异常和器械助产阴道分娩三者组合的肩难产风险可达21％[6]。
既往有肩难产史：此次妊娠肩难产发生率为1％~16.7％，而一般产科人群的发生率<1％ [4]。
其他：还包括肥胖、过期妊娠、男婴、高龄、妊娠期体重增加过多等因素。
b-产时因素：
器械助产阴道分娩。
产程异常／产程停滞。
2,择期剖宫产与引产：
怀疑巨大儿的孕妇，并不是择期引产或者剖宫产的指征。鉴于上述情况，UpToDate 和美国妇产科医师学会的结论归纳成下述三种择期剖宫产指征(2C级证据水平)[4, 7]：
妊娠期糖尿病孕妇，估计胎儿体重＞4,500g；非糖尿病孕妇，估计胎儿体重＞5,000g。
当胎先露在坐骨棘平面以上需要产钳助产阴道分娩和估计胎儿体重＞4,000g。
有肩难产病史，尤其有严重新生儿产伤史的孕妇。
在妊娠39周，估计胎儿体重为巨大儿(体重>4,000g)的孕妇选择性引产是合理的，继续观察也是合理的。因为妊娠39周引产所致的肩难产及并发症高于妊娠37周或38周引产的产妇，但在妊娠37周或38周引产的新生儿并发症则高于前者，如高胆红素血症和呼吸系统问题。约50%的肩难产病例并无明确的危险因素，产前预测肩难产价值很低(<10％)，包括骨盆测量结果和胎儿体重在内，两两危险因素结合的预测价值也不例外。对这些孕产妇综合评估胎儿体重、孕周、孕妇血糖耐受能力及上次新生儿损伤程度后，应向孕产妇本人及家属说明择期引产或剖宫产的利弊，并告知肩难产预测、预防的不确定性。(国内巨大儿不是引产指征，巨大儿也要41周引产)
3,超前分娩镇痛：
提供最佳分娩镇痛的同时，使用目前提倡的大容量超低/低浓度局麻药混合阿片以加强镇痛、减少运动阻滞的第二产程椎管内分娩镇痛。完全松驰的骨盆将有利于胎肩的娩出，如遇到肩难产，更容易将娩出的胎头再推回到子宫内。
对于具有巨大胎儿的孕妇，应实施超前分娩镇痛，随时准备即刻剖宫产。
4,团队模拟训练：
由于肩难产是一个高危/低频率事件，团队模拟（实景）训练是一个有效的准备方法。研究发现模拟训练可改善沟通、促进各种手法的熟练使用、保证全面的事件记录[4]，可改善母婴结局，更好地处理肩难产，减少肩难产的并发症。
预警
在胎头娩出后，常规手法牵引难于娩出胎儿肩部，需要使用额外的产科辅助手法协助娩出胎儿肩部时，常诊断为肩难产。胎头嵌顿于母体会阴(龟缩征)是肩难产的典型表现，但非诊断指标[4]。
因为肩难产诊断预警的困难性，产房的多学科应急反应应该被“过度”报告，以获得提前量，避免反应的不及时。
应急
必须清楚地认识到，产房多学科团队医疗与安全体系是有效处理肩难产的最根本保证。肩难产团队合作处理原则：发生肩难产后不要慌乱。首先启动即刻剖宫产模式，呼叫产科医生、助产士、麻醉科医生和儿科医生到场。
尽管不同临床情况下肩难产的处理方式不同，但一些系统的临床管理途径可用于应对各种肩难产。无论采用何种手法及处理方法，母亲与婴儿的并发症还是不可预测，也可能在所难免。通常在初步牵引未成功娩出胎儿肩部时即可做出肩难产的诊断。在肩难产事件发生时，有效沟通非常重要，需记录肩难产诊断的时间和完成分娩的时间，要求额外的护士、产科医生以及麻醉科医生的支援[4]。
参考资料
1
Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics & Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.
2
Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.
3
Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.
4
Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:肩难产问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13
5
Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.
6
Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.
7
Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at http://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-at-risk- pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.
8
Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.
9
O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zavanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.
10
Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.
11
胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│八字方针 之 即刻剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.
中文引用｜郑勤田，胡灵群，李成付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│八字方针 之 肩难产. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.
英文引用｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.
Journal of No Pain Labor & Delivery
- Global Health Initiative
（ISSN: 2475-711X）
无痛分娩中国行杂志
人点赞
人收藏
打赏
010-82736610
股票代码: 872612
京公网安备 11010802020745号
