病例分享丨ASAⅢ级老年患者PFNA手术麻醉一例

2020
09/14

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ASAⅢ级老年患者PFNA手术麻醉一例

本文由“围术期医学论坛”授权转载

讲者:兰晓立

单位:福建省龙岩市武平县医院

股骨粗隆间骨折是一种常见的老年人群骨折,一般是由间接外力所引起,在发生骨折之后具有不容易愈合和并发症多样的特点,且如果是高龄患者,伴随而来出现的是一系列并发症。今日,与大家分享一例ASA Ⅲ级老年患者股骨近端防旋髓内钉(PFNA)手术麻醉的病例,希望大家能有所收获。  

病例摘要

01

患者,女性,以“外伤致左大腿上端肿痛、活动受限半天余"为主诉,入住我院骨科治疗。身高150 cm,45 kg,血压(BP)120/65 mmHg,心率(HR)89次/分,体温(T)36.5 ℃。

既往史:“慢性心功能不全、风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、老年性精神障碍、重度骨质疏松症、糖尿病,无高血压等遗传疾病,无过敏史。

体格检查

1.身高150 cm,45 kg,T 36.5 ℃。

2.神志清楚,瞳孔大小正常,答非所问,平躺左下肢牵引。

3.假牙,口唇无紫绀稍苍白,张口度正常,马氏分级Ⅰ级,甲颏间距正常。

4.颈软,脊柱畸形,双上肢、右下肢活动正常,Allens试验阴性。

5.心脏听诊有杂音,律不齐,少许活动感气紧、头晕,心功能三级。

6.双肺呼吸音粗,闭气试验不合作,吹气试验欠佳,肺功能检查不能配合,口唇及四肢无紫绀。

辅助检查

血常规:血红蛋白89.0 g/L ↓,红细胞压积29.4 ↓。

生化:肌酐(CRE)253.0 µmol/L ↑, 尿酸(UA)722.5 µmol/L ↑。

空腹血糖(GLU)8.19 mmoI/L ↑, 肌酸激酶(CK)466 U/L ↑。

术前三天:随机葡萄糖(GLU)18.37 mmol/L ↑。

糖化血红蛋白(HbAlc)7.00% ↑。

术前二天:餐后二小时葡萄糖(GLU)10.04 mmol/L ↑。

高敏肌钙蛋白-T(TNT-HSST):69.18 pg/ml ↑。

凝血功能:正常

心电图:(1)心房颤动(心室率93次/分)。(2)电轴左偏。(3)多联T波低平、倒置。

CT检查报告:(1)考虑右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎症,左舌段部分支气管扩张;肺气肿;双肺上叶少许陈旧病灶;左肺上叶小磨玻璃结节影,建议随访。(2)心脏增大,冠状动脉及主动脉硬化,二尖瓣高密度影,请结合临床。(3) L4滑脱。

血管超声检查(入院当天):双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成;双侧椎动脉未见明显异常。

血管超声检查(入院当天):双下肢动脉硬化伴多发斑块形成,双下肢深静脉未见明显异常声像(三天后手术)。

心脏超声检查报告:风心;中度二尖瓣狭窄伴中度反流瓣口面积1.07 cm2;双房增大、室间隔增厚;主动脉瓣回声增强伴轻-中度反流;中-重度三尖瓣反流、轻度肺动脉高压;左心室收缩功能正常,左心室射血分数(EF)62%。

术前诊断 (1)左股骨粗隆间骨折。 (2)重度骨质疏松症。 (3)心功能不全。 (4)风湿性心脏病。 (5)风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全。 (6)心房颤动。 (7)老年性精神障碍。 (8)肾功能异常。 (9)高尿酸血症。 (10)轻度贫血。 (11)糖尿病。 拟行手术方式:左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术。

术前准备

1.麻醉前二次评估、三方核查。

2.麻醉机、监护仪、吸引器、气管插管物品检査及准备,处于备用状态。

3.准备好麻醉彩超、血糖检测仪、保温毯、除颤仪及动脉测圧物品,处于备用状态。

4.备好阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、两地兰、胺碘酮等抢救药品。

5.备好右美托咪定0.1 mg/50 ml、丙泊酚20 ml、芬太尼0.1 mg、托烷司琼5 mg、地塞米松5 mg 。

6.0.33%罗哌卡因+0.67%利多卡因30 ml。

麻醉过程


02

12:40入室开放静脉通路、常规监测,动脉穿刺测压,麻醉前三方核查。患者血压/有创血压:137/58 mmHg,心率/脉搏:85/56次/分,血氧饱和度:92%,药物:复方氯化钠500 ml静脉注射,托烷司琼5 mg iv,地塞米松5 mg iv(上保温毯)。

12:45麻醉开始吸氧51 min,患者血压/有创血压:125/75 mmHg,心率/脉搏:89/58次/分,血氧饱和度:98%,药物:右美托咪定泵注120 µg/h,丙泊酚100 mg/h泵注(泵10 min)。

12:55彩色超声引导下左侧股神经+股外侧皮神经阻滞,患者血压/有创血压:115/74 mmHg,心率/脉搏:83/55次/分,血氧饱和度:99%,药物:右美托咪定减量12 µg/h微泵注射,神经阻滞:0.33%罗哌卡因+0.67利多卡因30 ml(股神经20 ml,股外侧皮神经阻滞10 ml)。

13:00手术开始(安全核查),患者血压/有创血压:129/49 mmHg,心率/脉搏:59/55次/分,血氧饱和度:99%。切皮前给予芬太尼50 µg iv,去甲肾上腺素200 µg/h泵注。摆体位c臂检查:3分钟后切皮患者无反应。

13:50患者血压/有创血压:129/49 mmHg,心率/脉搏:67/51次/分,血氧饱和度:98%,停止泵注右美托咪定,查血糖8 mmol/L 。

14:07手术结束,患者血压/有创血压:108/41 mmHg,心率/脉搏:58/55次/分,血氧饱和度:99%,停止泵注丙泊酚。

14:10 患者 入PACU安全核查,血压/有创血压:108/41 mmHg,心率/脉搏:58/55次/分,血氧饱和度:99%,患者可唤醒,处于安静状态。

麻醉术后

麻醉手术顺利,术毕患者可唤醒。安全核查后送PACU观察30分钟,无异常被送至病房。次日随访患者神志清楚、能应答,VAS 2分,双下肢体肌力正常,无恶心、呕吐,无精神异常出现。

46531599951798613

体会

1.术前准备充分、控制心室率、心衰、控制血糖。

2.重点评估心肺功能,是否抗凝、有无血栓。

3.术中控制心室率、维持BP稳定、SpO2正常,并做好药物复律、电复律及电除颤的准备。

4.老年患者常合并较多基础病,心肺功能较差,神经阻滞对机体生理功能影响小,并可减少深静脉血栓的发生,对该患者较为适宜。

5.糖尿病患者对感染抵抗力较差,应严格无菌操作,预防感染。

6.心房颤动及糖尿病患者术中均易发生栓塞,术中应警惕栓塞发生,如搬动体位轻柔。

来源:中华医学会第27次全国麻醉年会

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关键词:
ASA,糖尿病,麻醉,老年,血压

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