老徐评医 ▏医保飞行检查有三个不明白

最近，最令医疗机构“无语”的是医保飞检，很多搞了几十年临床或医院管理的老手却被医保飞检弄得无所适从。他们心里大多有三个不解：

①飞检是不是变了味？

②临床，药到底应该怎么用？

③国家鼓励使用中医非药物疗法而医保飞检却将之视为乱收费？

具体是怎么回事，且听老徐一一道来。   

一不明白：医保飞检查什么？怎么查？标准是什么？“问题”怎么处理？   

诚然，骗保问题比较普遍。 但对于什么是骗保，应该有一个明确具体的定义，应该和医疗服务中的不规范行为区分开了。因为我国医疗服务并没有一个比较明确的“规范”，即使法律上早已提出的“过度医疗”也依然很少按照过度医疗来追责。说明界定医疗行为是否过度并不容易，通常需要更为专业的组织进行集体研判，慎重处理。 

为了规范医疗服务行为，按照上级要求进行检查也非常必要，无可厚非。但对于医保飞检查什么？怎么查？标准是什么？发现“问题”怎么处理？应该有一个明确具体的科学可行的方案。否则仅凭检查组几个人，动辄几十万几百万甚至几千万的处罚恐怕有点让“人”吃不消。 

按照国家规定，针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。这回答了“查什么”的问题。   

要建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度；全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变；建立和完善举报奖励制度；建立信用管理制度；建立综合监管制度；完善社会监督制度。这回答了“怎么查”的问题。   

但对于标准是什么？“问题”怎么处理？却并没有明确的规定。比如什么是“不合理诊疗”并不明确，通常都是靠检查者主观判断，而且这些检查者是什么专业什么学术水平，搞没搞过临床都不知道，又是如何评价医疗服务行为合理还是不合理的？    

二不明白：临床上药到底应该怎么用？   

在飞检中，一个比较让人纠结的问题是，临床用药到底是以药品说明书为准还医保目录规定为准？当两者不一致时怎么判定临床用药合理还是不合理？ 搞临床工作的人都知道，按照药品说明书使用药品具有法律依据。2019年12月1日起实施的最新版《中华人民共和国药品管理法》第七十二条规定，医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。医疗机构以外的其他药品使用单位，应当遵守本法有关医疗机构使用药品的规定。 显然临床用药应该依据药品说明书而不是医保目录规定。实际上医保药品目录也应该依据药品说明书来制定。 

一些医疗机构为了规避医疗费用超标，有的尽量减少药品配备，让患者院外自购药品，有的将可以使用目录内药品的变通为使用目录外药品来降低医保支付费用。这实际上损害了患者利益。

三不明白：法律和政策鼓励多使用中医非药物疗法而医保飞检却将之视为乱收费？   

中华人民共和国中医药法规定，中医药事业是我国医药卫生事业的重要组成部分。国家大力发展中医药事业，实行中西医并重的方针，建立符合中医药特点的管理制度，充分发挥中医药在我国医药卫生事业中的作用。县级以上地方人民政府有关部门应当按照国家规定，将符合条件的中医医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围，将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片、中成药和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围。 

于2020年4月1日起正式施行《陕西省中医药条例》也明确，鼓励运用中医非药物疗法，发挥其在常见病、多发病和慢性病防治中的独特作用。支持有条件的中医医院采取融医疗、康复、预防保健、养老服务等于一体的医院发展模式。鼓励中医医院、中医医师为养老机构、中医养生保健机构提供保健咨询、调理和药膳等技术支持。支持社会力量举办中医养生保健机构，推广普及中医养生保健知识和易于掌握的理疗、推拿等中医养生保健技术与方法。 

要求省、设区的市医疗保障主管部门应当按照法定价格管理权限，合理确定中医医疗服务的收费项目和标准，体现中医医疗服务成本和专业技术价值，并实行动态调整。在确定中医医疗服务收费项目和标准时，应当征求中医药专家的意见。 

要求省、设区的市医疗保障主管部门制定基本医疗保险支付政策、药物政策等医药卫生政策，应当有中医药主管部门参加，注重发挥中医药的优势，支持提供和利用中医药服务。

要求省、设区的市医疗保障主管部门应当将将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片、中成药和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围。

然而有的地方在医保飞检中将中医非药物疗法收费项目界定为乱收费，极力限制中成药使用范围，中药饮片价格高的不报销，中药颗粒剂不报销。将中医医院按专科医院对待，报销标准明显低于同等级综合医院。如此下去，这样的医保政策又怎么能算是鼓励促进中医药事业发展？ 

值得注意的是，7月30日通过并于9月1日起施行的《基本医疗保险用药管理暂行办法》已经将征求意见稿中“破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片”和“乙类OTC药品”从10类“不纳入《药品目录》药品”中剔除，也就是说诸如“中药颗粒剂”之类的再次加工的饮片已经不禁止进入医保目录，然而一些地方在执行政策和法律上总是太任性。   

不久前，国家医疗保障局先后明确了2020年医疗保障行政执法事项指导目录，印发了《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》的通知，使人看到医保行政执法正在逐步规范，相信最高行政机关也看到了医保行政执法规范对于行业健康发展的重要性。期待医保别走药监的老路。

作者/徐毓才

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