她说,医生,再拉下去我就要死了。青年老人都会有这个病,知道能救命!

2020
09/14

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青年老人都会有这个病,知道能救命!

52岁中年女性,急诊收入院。

患者姓黄,黄女士。

这2个多星期来,她是真的受够了,天天起来第一件事就是奔去洗手间,蹲马桶,狂拉一次。裤子刚提上来不久,很快又要拉了。根本停不下来。一天能拉10次左右。

起初,她丈夫数落她,说叫你不要吃那么多泡鸡爪,偏不听,这次倒好了,肠炎了吧,赶紧去买点药吃吧。

黄女士也自认倒霉,估计真的是吃了太多泡鸡爪了,不健康的腌制食品,真是自作自受。跟领导请了假,休息几天。在药店自行买了些中成药,盐酸小檗碱之类的,希望能有所帮助。

如果真的是细菌感染导致的肠炎,盐酸小檗碱或许会有效。黄女士自言自语。去年感染了肠炎也是吃这个药吃好的。

可惜这次不灵了。

吃了2天的盐酸小檗碱,该拉的还是拉,一天还能拉个10次8次,每次都像要喷涌而出一样,幸运的是,肚子倒不怎么痛。否则早就受不了了,要知道腹泻伴随腹痛是最难忍的。

不能光去药店了,得看医生。

黄女士楼下就有社区医院,挂了号,排了将近半个小时队,见到了医生,跟医生诉苦,说吃了很多泡鸡爪,然后就狂拉了,每天拉10次左右,太影响生活和工作了,现在班都上不了。

医生抬起头,下意识地盯了一眼她的屁股,问大便带过来了吗?

黄女士蒙了一下,啊?她差点没听清楚,带大便来干什么,大便能随身带吗。真是哭笑不得。

医生见黄女士有犹豫,知道没有随身带了大便。接着说,我是想问大便的颜色形状怎么样?成型么?还是稀烂的?或者是水样便?有没有血便?

黄女士反应过来了,说大便基本上都是黄色稀糊状的,像那种.....肉泥一样....黄女士自己也难以置信自己会用这个比喻。但是,真的好像。

医生埋头开医嘱,问有没有发热,有没有腹痛,有没有恶心、呕吐。

都没有,其他都挺好的,就是狂拉。黄女士有点尴尬地说。此时她精神都差了一些,拉到腿都软了。幸亏家里的马桶是坐式的,要是蹲厕,那这双腿都废了。

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社区医生认为是个急性肠炎,让黄女士留了大便,查大便常规。然后开了些药给她,主要是一些口服的抗生素、肠道黏膜保护剂,还嘱咐黄女士要多喝盐水。

大便常规结果出来了,没有看到白细胞、红细胞。咦,奇怪了,如果真的是急性肠炎,一般是细菌感染导致,那么白细胞、红细胞多少都有点升高的啊,但黄女士的大便却几乎是正常的。这点出乎社区医生的意料。

先吃药观察吧。

黄女士拿了药回家,吃了一天,一点效果都没有。家里的卫生纸被消耗干净了。

当天晚上,又拉了好几次,这次拉完之后,黄女士头都有些晕了,精神似乎也差了些。丈夫很担心,说不能再拖了,得去大医院看看。

黄女士本不想去,嫌麻烦。但拗不过丈夫的坚持。只好打的来到当地三甲医院急诊科。

此时已经是晚上9点,此时正是急诊科忙的不可开交的时候。

急诊科医生给黄女士量了血压,只有90/50mmHg。心率110次/分。

这样的血压,足够引起急诊科医生的警惕。赶紧让进抢救室。躺在床上再说。接上心电监护。

黄女士被这严阵以待的架势吓了一跳。

但医生紧张有医生的道理,只好乖乖就范。

医生听了黄女士说前后拉了半个多月,而且吃的也少,怀疑会不会是低血容量性休克了。所以住入抢救室是必须的。因为任何休克患者,都可能会短时间内发生心跳骤停。

这绝对不是闹着玩的。

普通人没见到腹泻然后死掉的,但是急诊科医生见过,而且不需要见多,只需要见过一次,他就足够长记性了。

严重的腹泻,又吃的不多,当然会丢失水分、电解质。丢失水分过多会出问题,丢失电解质也会出现大问题,比如腹泻导致的低钾血症,钾离子是维持心脏功能的关键离子,如果钾离子丢失太多导致缺乏了,那么心脏功能是完全可以障碍紊乱的,可以表现为各种心律失常,最严重的就是室颤,然后心脏骤停。

这都是有过鲜血淋漓的教训的。

急诊科医生立即让护士给黄女士打了留置针,而且打一针还不够,要打两针,左手背一针,左脚也一针,两处静脉通道,大量快速补液,尽快补回来失去的水分。

急诊科医生说,见过腹泻严重的,很少见你这样腹泻到低血压都不喝水的,但凡你多喝点水,血压都不至于低啊。你不口渴么?

有点口渴,但平时都不怎么爱喝水。黄女士有点懊恼。

医生翻了翻白眼,一边让紧急输液,一边让护士抽血化验各种指标。

听了黄女士及其丈夫的描述,急诊科医生还是考虑肠炎可能性大,但细菌、病毒、真菌等等都会导致肠炎,抗生素只能治疗细菌感染,而不能对付病毒和真菌。而且不排除其他可能性,比如有没有食物中毒,有没有慢性肠道炎症性疾病等等。

以前有过什么疾病么?急诊科医生问黄女士。

黄女士不假思索,说有过高血压,不过后来好像又好了,没吃药。5年前患过一次急性胰腺炎,当时好辛苦,住院差不多1个月才好转出院。

这话让医生警惕了,差点就忽略了胰腺炎可能了。患者没有腹痛,没有暴饮暴食病史,一般来说不好联系到急性胰腺炎,但疾病症状千变万化,很多是不典型的,单纯导致腹泻的胰腺炎也可能是有的,如果真是胰腺炎,误诊了就麻烦了,普通胰腺炎那还好,万一是重症胰腺炎,那就糟糕。

年轻的急诊科医生又多开了一个医嘱,让抽血查患者胰腺炎两项(淀粉酶、脂肪酶),本来这是腹痛腹泻腹胀患者常规检查项目,但因为患者只有腹泻而无其他表现,所以医生一开始没打算查,但后来听说患者以前得过胰腺炎,那就要警惕了。

黄女士都配合治疗。

经过输液后,血压稍微好一些,提升到106/60mmHg,但心率还是快,110次/分。头晕也好一些了。

抽血结果出来了。

肝肾功能基本是正常的,血常规看到患者有点贫血,血红蛋白仅有102g/L(正常110-140),电解质是重点,患者果然有低钾血症,血钾只有3.2mmol/L(正常3.5-5.5)。胰腺炎两项是正常的,心肌酶、肌钙蛋白也都是正常的。

这边规培医生帮忙拉了心电图,也基本是正常的。

之所以要拉心电图,这都是有教训的。极少数心肌梗死的患者会仅仅表现为腹泻腹痛,而无胸痛,没办法识别,只能借助心电图。心电图没有辐射,而且便宜,又无痛苦,可以反复做。尤其是黄女士既往还有高血压病史,要警惕。

不是心梗,目前看起来也不是急性胰腺炎,如果真的是胰腺炎,那么血里面的淀粉酶应该升高才对的,因为淀粉酶多数是藏在胰腺内,一旦胰腺有损伤,这些酶就会释放入血。所以淀粉酶正常,可以暂时不考虑胰腺炎了。

先继续补液扩容,补充电解质。然后请消化内科会诊,查找腹泻原因。搞不好要住院治疗。急诊科医生跟黄女士说。

你这个不一定就是肠炎,肠炎一般也拉不了2个星期这么长时间啊。可能还是有其他问题,比如肠道肿瘤或者慢性炎症等等。

这话又吓了黄女士一跳。不就是个吃错东西拉肚子嘛,怎么又牵涉到肿瘤了呢。

但她还是选择听医生的,毕竟在家拉肚子的感觉太难受了。住医院的话还能随时找医生开药,顺便做个全身体检也是可以的。

消化内科医生来看了。认为不像急性肠炎,首先时间比较长了,很少急性肠炎超过2周。另外患者没有腹痛,没有恶心、呕吐,没有发烧,也不符合一般的肠道感染情况。

的确要警惕肿瘤或者慢性炎症或者其他问题。

那就住院吧。

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住院后,继续补液治疗,黄女士的头晕基本改善了,后来复查的电解质也基本恢复了正常。医生给黄女士详细听了心肺腹,没有发现太明显的异常。

第二天主任查房,分析了腹泻的各种可能性,患者腹泻将近20天,还属于急性腹泻范畴。急性腹泻病因也很多啊,最常见的就是肠道疾病,比如之前我们提到的病毒、细菌、真菌、寄生虫感染导致的肠道疾病,还有克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作,急性缺血肠病等等,此外一些食物中毒也是要考虑的,患者吃过泡鸡爪,这个也是要警惕的。

最后主任说,患者这个年纪,首先得排除肿瘤可能,先安排肠镜吧。

结直肠癌会导致腹泻、腹痛,少数只有腹泻,中年女性,要警惕了。

黄女士也是忧心忡忡。

第3天安排了肠镜检查,结果很快出来了,还好,没有看到肿瘤的迹象。肠道黏膜也基本是正常的,没有溃疡、溃烂等表现。

奇怪了。

黄女士还在拉。每天还能拉个10次8次。吃了止泻药,似乎好一些。

但最起码不是肠道肿瘤,她稍稍宽心了。

医生却糟心了。

到底什么原因导致顽固腹泻呢。

上级医生查房,提出了很多其他的可能性。比如上个月咱们科治疗的那个28岁女孩子,系统性红斑狼疮,她就有顽固性腹泻,咱们这回也要排除这个自身免疫性疾病导致的顽固性腹泻的可能。此外,患者既往有过胰腺炎,我们要警惕她有慢性胰腺炎或者是胰腺癌的可能,完善腹部CT增强扫描吧,看清楚一些腹部情况。

一听到胰腺癌,管床医生也头大了。患者有过胰腺炎病史,那么胰腺再次受伤的可能性还是蛮大的。尤其是患者这半个多月来瘦了将近10斤,万一真是胰腺癌,那就基本等同于判了死刑了。

医生,我到底什么病啊,再拉下去都快要死了。黄女士找到管床医生,哭诉。

现在我们也不好说什么原因,先做了检查,看清楚再说好不好。管床医生不敢告诉她有胰腺癌可能,没必要这么早说,万一不是,又吓了人家半死,没必要。

胰腺癌的症状多种多样,最常见是腹痛,体重减轻,黄疸(胰头癌最常见,几乎90%有黄疸),此外还有胃口差,消化不良,腹泻等等。从患者的病史来看,的确不大支持胰腺癌。但临床诊断讲究的是证据还排查。在没有确诊之前,可疑的诊断都要排查。黄女士既往有过急性胰腺炎,不排除有慢性胰腺炎可能,而慢性胰腺炎的存在则是胰腺癌的危险因素。

最要命的是,黄女士还有喝咖啡的习惯,几乎每天早上晚上都要一杯咖啡。要知道,长期大量吸烟、饮酒、喝咖啡等都是胰腺癌的高危因素。

不想那么多了,做了腹部CT就一清二楚了。

那天下午,直接推过去做了CT。

结果也很快出来了。幸运,肝胆胰脾都没有看到明显异常。尤其是胰腺,没有看到任何胰腺癌的表现。如果真有胰腺癌,只要肿瘤>2cm就可以明确看到,当然如果很早期很小的肿瘤未必能看到。

但综合来看,还是不支持胰腺癌的。不单只没有胰腺癌,估计也没有慢性胰腺炎,因为CT看到的胰腺大小是正常的,轮廓也基本正常。再加上之前查的各种指标都没有明显降低。所以黄女士没有慢性胰腺炎,没有胰腺癌。

腹泻的原因估计不是胰腺的疾病导致的。

那会是什么原因?

风湿免疫一套抽血项目结果也出来了,也基本都是正常的。综合来看,也不支持系统性红斑狼疮、其他的免疫性疾病所导致的腹泻可能。

这天下午,主任查房,刚好看到内分泌科的会诊医师在看隔壁床病人。隔壁床是个胃溃疡同时有甲减的患者,请了内分泌科医生会诊。

内分泌科医生看完病人后刚想走,就被消化内科主任扯住了,让她帮忙看看这个黄女士,黄女士不明原因腹泻,会不会有你们内分泌科的问题啊。主任笑着问。

内分泌科医生驻足,扭头望了一眼患者,轻轻说了声,顽固性腹泻啊,我们科较常见的就是甲亢咯,肾上腺皮质功能减退也会有腹泻。要不要查个甲状腺功能看看?

内分泌科医生还没有评估过病人,仅仅是随口一说。她这才认真看了黄女士一眼,自言自语说没有突眼,手没有震颤。

看看吧,我们现在找不到原因,说不定是你们的问题。主任半个玩笑地说。

内分泌科医生随后简单问了黄女士几个问题,有没有容易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热啊,有没有容易出汗、食欲亢进啊,月经量有没有过多或者过少等等。

这些都是典型的甲状腺功能亢进的症状。

黄女士一一否认,都没有。就是腹泻,大便次数多而已。

内分泌科医生迟疑了一下,说看起来不像我们科疾病哦。但也不能排除有些不典型的甲亢,比如淡漠型甲亢,表现是乏力、心悸、胃口不好、腹泻等,你们要不查个甲状腺功能看看?

好,马上安排。主任说。

内分泌科医生走之前,说自己是随口说的,腹泻还是得你们慢慢查找原因吧,估计甲亢可能性不大。

管床医生谢过了会诊医师,然后说等下发个会诊诊治给您,您收个费。

会诊就不必了,你们直接查甲功吧。这个会诊是不正规的,是顺手的。我先赶去心内科了,那里还有好几个会诊等着我呢。内分泌科医生笑着说。

真是无巧不成书。

当天抽了血化验甲状腺功能,第二天结果就出来了。

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患者甲状腺素指标明显升高!这tmd就是个甲亢啊!管床医生兴奋地喊了出来。不会这么邪门吧,哈哈。

赶紧电话让内分泌科会诊医生再过来指导,她看了报告后,结合黄女士的情况,说还真的符合甲亢,但患者没有典型的甲亢高代谢表现,反而是有些抑郁、胃口不好、乏力,应该是淡漠型甲亢。

淡漠型甲亢也称之为隐蔽型甲亢,是甲亢的特殊类型。多发生在老年人,偶尔会在中年人发生。甲亢症状极度不典型,容易误诊漏诊。而恰恰这个淡漠型甲亢会表现为长期慢性腹泻,而且是没有腹痛的,同时伴有食欲不振、消瘦、乏力。缺乏怕热、食欲亢进、大量出汗等高代谢症状。

一般来说甲亢患者心率都是增快的,但淡漠型甲亢不会增快,很少超过100次/分。而黄女士一开始心率很快,不一定是甲亢造成的,估计是当时缺水低血容量导致的心率快。

诊断淡漠型甲亢。

建议用了抗甲状腺药物治疗,丙硫氧嘧啶。很快,黄女士的腹泻就止住了。

已经将近一个月没这么清爽了,一天只有1-2次大便,这种感觉真是好。

再次验证了,的确是甲亢导致的腹泻。而不是泡鸡爪,也不是肠炎,不是肠道肿瘤,不是胰腺癌,不是胰腺炎。而甲亢这个病,青年中年老年都会犯病,要警惕。

最后,跟大家分享网络上总结的部分腹泻的原因:

肠道感染

多由病毒(轮状病毒、柯萨奇病毒等)、细菌(大肠杆菌、霍乱弧菌、痢疾杆菌等)、寄生虫(阿米巴原虫、梨形鞭毛虫等)引起。由于肠道感染所引起的腹泻,通常急性发作。

全身性疾病

常见于败血症、甲状腺功能亢进、糖尿病、系统性红斑狼疮等。例如甲状腺功能亢进的患者,由于肠蠕动加快,可出现腹泻症状。

肠道非感染性疾病

例如炎症性肠病、缺血性结肠炎、溃疡性结肠炎等,由于胃肠道疾病发生炎症反应,因此会出现腹泻症状。

胃部和肝胆胰疾病

例如慢性胃炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎等疾病,均可引起腹泻症状发生。如肝硬化的患者,由于其肝功能减退,因此稍微进食油腻的食物便可引起腹泻症状发生。

肠道肿瘤疾病

例如大肠癌、小肠恶性淋巴瘤等疾病。例如大肠癌的患者由于其排便习惯和粪便性状改变,通常出现腹泻和便秘相交替的情况。

可见一个疾病的诊断是需要消耗医生多少脑细胞。希望医患多些沟通,多些信任。尽早明确诊断,给予恰当治疗。

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关键词:
腹泻,医生,胰腺炎

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