达芬奇机器人辅助与传统二尖瓣成形术后近中期疗效的对比研究

2020
09/11

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华西医院胸心外科杂志
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达芬奇手术相较传统手术缩短了患者的康复进程,临床疗效满意,值得临床上进一步推广。

刘洋1,张宏2,胡昊宇2,杨苏民2

1. 青岛大学医学部(山东青岛  266003)

2. 青岛大学附属医院 心血管外科(山东青岛  266003)

通信作者:杨苏民,Email:yangsumin5850@sina.com

关键词:达芬奇机器人;二尖瓣成形术;近中期疗效;外科手术

引用本文:刘洋,张宏,胡昊宇,杨苏民. 达芬奇机器人辅助与传统二尖瓣成形术后近中期疗效的对比研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(10): 1161-1167. doi: 10.7507/1007-4848.202003033

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摘要

目的 对比达芬奇机器人辅助与传统二尖瓣成形术的近中期疗效。方法 回顾性分析 2015 年 1 月至 2017 年 3 月我院行二尖瓣成形术且完成随访 74 例患者的临床资料。根据手术方式将患者分为两组:达芬奇组 29 例,男 13 例、女 16 例,平均年龄 52 岁;常规组 45 例,男 18 例、女 27 例,平均年龄 53 岁。比较两组临床效果。结果 两组患者的性别、年龄、体重、身高、体重指数(BMI)、心功能分级(NYHA)、高血压、糖尿病、术后输血及术后并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。与常规组比较,达芬奇组气管插管时间、ICU 滞留时间、住院时间更短,出血量及术后引流量更少(P<0.05);达芬奇组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间却更长(P<0.05)。不同手术方式对术后 3 年患者的左心房内径(LAD)、左心室舒张期末内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、二尖瓣反流程度(MR)无显著影响,手术方式与随访时间不存在交互作用,两组同期心脏超声评价差异无统计学意义(P>0.05)。结论 达芬奇手术相较传统手术缩短了患者的康复进程,从短中期复查结果来看,与传统二尖瓣手术无差异,临床疗效满意,值得临床上进一步推广。

正文

随着医疗水平的进步与发展,我国心脏外科领域正逐步趋向于微创化。1998 年,法国的 Carpentier 使用“达芬奇” 原型机器完成了首例机器人辅助下二尖瓣成形术[1]。2007 年 3 月由高长青院士完成了我国首例“达芬奇”机器人下二尖瓣成形术[2],拉开了我国机器人下行心脏瓣膜手术的序幕。心脏机器人手术不仅使手术定位更加精确,还可以使手术操作更加精准,与传统的正中开胸二尖瓣成形术相比,能最大程度减少手术切口,减轻手术所带来的创伤[3]。目前国内机器人辅助下行二尖瓣成形术的患者数量比较少,与传统术式相比较的临床预后疗效,需要大量患者去对比分析。国内能开展此手术的心脏中心较少,本文对我院行达芬奇辅助下与正中开胸下二尖瓣成形术患者的临床资料进行对比,分析患者术后疗效的差异。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

本研究为一项回顾性研究。患者纳入标准:(1)排除心血管其它方面的病变:冠状动脉粥样硬化性心脏病、主动脉疾病、主动脉瓣病变、三尖瓣病变、二次换瓣的患者。(2)排除术前其它脏器损害的患者。(3)均选取单纯性二尖瓣膜病变的患者。(4)有效随访 3 年的患者。

选取 2015 年 1 月至 2017 年 3 月于本院行达芬奇机器人辅助下二尖瓣成形术患者 32 例,有 3 例患者因术后随访数据不全被排除,共 29 例患者纳入达芬奇组。其中退行性瓣膜病变 27 例(93.1%),缺血性瓣膜病变 2 例(6.9%)。其后叶脱垂 15 例(51.7%),前叶脱垂 7 例(24.1%),Barlow 病 6 例(20.7%),瓣环扩张 1 例(3.4%)。常规行单纯二尖瓣成形术的患者 50 例,有 5 例患者因术后随访数据不全被排除,共 45 例患者纳入常规组。其中退行性瓣膜病变 33 例(73.3%),风湿性瓣膜病变 4 例(8.9%),感染性瓣膜病变 5 例(11.1%),缺血性瓣膜病变 3 例(6.7%)。其后叶脱垂 21 例(46.7%),前叶脱垂 10 例(22.2%),Barlow 病 9 例(20%),瓣环扩张 2 例(4.4%),瓣叶穿孔 2 例(4.4%),瓣叶交界融合 1 例(2.2%)。有效随访率 90.2%。

收集两组患者的性别、年龄、体重、身高、体重指数(BMI)、心功能分级(NYHA)、高血压、糖尿病、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、出血量、气管插管时间、住 ICU 时间、术后引流量、住院时间。术后并发症包括肺部感染、恶性心律失常、胸腔积液、切口感染。出院后 1 个月、1 年、3 年心脏超声复查数据:左心房内径(LAD)、左心室舒张期末内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、二尖瓣反流(MR)程度。

1.2   手术方法

1.2.1   达芬奇机器人辅助下二尖瓣成形术

所有患者均取右侧抬高 30° 的侧卧位,行静脉吸入复合麻醉,插入双腔气管插管,贴除颤电极贴,置入食管超声探头,消毒、铺无菌单,右侧肺单肺通气,于腋中线第 4 肋间,沿第 5 肋上缘切约 5 cm 左右的小孔。分别于腋前线第 2 肋间、第 6 肋间打孔,为达芬奇机器人左、右臂进口,胸骨右缘 2 cm 处第 5 肋间打孔,为达芬奇机器人拉钩器械入口。全身肝素化,经右侧股动、静脉插管建立体外循环。应用达芬奇机器人辅助系统行二尖瓣成形术,术中经食管超声检查成形效果可后,心脏复跳,依次拔出体外循环管道,彻底止血,放置胸腔引流管,逐层关胸(图 1~4)。

1.2.2   传统二尖瓣成形术

患者均选取仰卧位,行静脉吸入复合麻醉,单腔气管插管,前胸正中切口,纵劈胸骨,逐层游离暴露心脏,建立体外循环,斜切右心房,切开房间隔,暴露二尖瓣,行二尖瓣成形常规操作,术中超声检查成形效果可,心脏复跳,依次拔出体外循环管道,彻底止血,放置胸腔引流管,逐层关胸。

1.2.3   手术情况

全部患者术前常规应用经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)技术评估二尖瓣病情,推测可能应用的二尖瓣成形技术。术后应用注水试验初步评价成形效果,术毕即刻应用 TEE 检查再次评价成形效果,提示 MR 少量及以下为成形手术成功。手术均顺利完成,达芬奇组无中转开胸,两组患者均无中转二尖瓣置换。所有手术均由同一外科医师完成。

1.3   术后治疗及随访

两组患者术后均由手术室返回心外 ICU,综合治疗评估后拔出气管插管,术后给予阵痛、抗凝、强心、利尿等系统性治疗。引流量符合拔管指征后拔除胸腔引流管。患者各项生命体征基本恢复正常后出院。入组患者均术后 1 个月、1 年、3 年来院复查心脏超声,并电话随访,询问患者生命体征、生活质量及手术满意度等。

1.4   统计学分析

分类变量用频数和构成比描述,连续变量用均数±标准差(±s)描述,等级资料用中位数和四分位数间距(M±IQR)表示。服从正态分布的基线资料间的比较采用两独立样本间均数的 t 检验,等级资料的比较采用 Mann-Whitney U 检验,重复测量资料间的比较采用重复测量的方差分析。P<0.05 为差异有统计学意义,所有检验均为双侧检验。数据录入和统计分析采用 SPSS 21.0 软件完成。

1.5   伦理审查

本研究已通过青岛大学附属医院伦理委员会审批,批准号:QDFYWILL 25755。

2   结果

2.1   两组患者围手术期临床资料比较

达芬奇组与常规组均顺利完成手术并康复出院。达芬奇组的患者均未中转行正中开胸。两组患者性别、年龄、体重、身高、BMI、心功能分级(NYHA)、高血压、糖尿病、术后输血量及术后并发症差异均无统计学意义(P>0.05)。达芬奇组与常规组比较,气管插管时间、ICU 滞留时间、住院时间缩短,出血量、术后引流量显著减少,差异具有统计学意义(P<0.05)。达芬奇组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间更长,且差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后并发症如肺部感染、胸腔积液、恶性心律失常、切口感染的差异无统计学意义(表 1~4)。

2.2   两组患者手术前后心功能比较

两组 LAD、LVEDD、LVEF、MR 分级(术后心脏超声心动图数据)差异无统计学意义,随访时间与组别不存在交互作用(P>0.05),术后心脏超声心动图数据对随访时间存在依存相关性(P<0.001)。两组患者并没有因为手术方式的不同存在近中期预后差异。

3   讨论

随着近年来微创心血管外科不断发展,达芬奇机器人手术已经可以在大型心脏中心广泛应用。目前达芬奇手术可以完成二尖瓣置换、二尖瓣成形、房间隔缺损以及室间隔缺损修复、单乳内不停跳冠状动脉旁路移植术,并取得了很好的临床效果[4-5]。二尖瓣成形术较二尖瓣置换术而言,患者术后不需要行抗凝治疗,因此术后因凝血导致的术后并发症大大减少,进而提高了患者的生活质量。但目前常规正中开胸仍为二尖瓣成形的标准术式。二尖瓣手术在微创化的进程中仍然进展得十分艰难,从右胸辅助小切口到半胸腔镜再到全胸腔镜辅助下二尖瓣成形[4, 6]。直到达芬奇机器人手术系统的应用,使微创二尖瓣手术取得了跨时代的进展。Takashi 等[7]研究表明机器人辅助二尖瓣修补术安全和有效,机器人辅助入路提供了高质量的手术切面和无颤动的缝合/切割处理,这将有助于进一步发展微创二尖瓣手术。我院于 2014 年开展达芬奇辅助下心脏手术以来,取得优异成绩:2016 年心脏外科手术量已经成为全国第一;2017~2018 年数据统计分析,我院蝉联第一。2014 年 11 月完成首例达芬奇辅助下二尖瓣成形术,为了减少学习曲线对研究结果的偏差,进一步研究术后 3 年患者的临床疗效,本次通过对比我院 2015 年 1 月至 2017 年 3 月施行达芬奇机器人辅助与常规开胸二尖瓣成形术患者的临床资料。

本次研究资料显示,达芬奇组在术后出血量、气管插管时间、ICU 滞留时间、术后引流量、住院时间方面均优于常规组(P<0.05)。研究[8]表明:心脏瓣膜手术的上述指标与院内感染和死亡率密切相关。达芬奇手术降低了上述指标,更进一步降低了患者的院内死亡率及感染率。达芬奇组较常规组术后并发症发生率有所降低,虽差异无统计学意义,考虑存在样本量较少出现偏倚的可能。Turner 等[9]发现,达芬奇手术与传统二尖瓣手术相比,患者住院时间以及恢复正常生活的时间明显缩短。Mihaljevic 等[10]发现,机器人辅助二尖瓣修复手术安全有效,缩短了术后住院时间。患者因达芬奇的微创化治疗,不但治愈了疾病,而且缩短了康复周期。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)于 1987 年由 Sternlieb[11]首次在心脏手术中应用,患者得到早期出院。达芬奇微创手术的开展,减轻了患者由于术后大范围的创伤所带来的应激反应,降低了并发症的发生率,治疗过程贯彻了 ERAS 这一核心理念。但是,本研究发现,达芬奇组较常规组手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间均有所延长(P<0.05)。考虑整个手术过程相较常规组增加了机器组装及摆放所消耗的时间。达芬奇手术系统作为一项新技术,有一定的学习曲线,术者必须对常规心脏手术有丰富的手术经验后才能开展[12]。此外术者与助手以及麻醉医生、洗手护士之间的默契配合同样重要。术中由于默契度等问题所消耗的时间远比常规手术所消耗的时间更长。相关研究[13]表明,早期由于医疗技术的局限性,手术时间及体外循环时间等延长,导致凝血机制的紊乱,术后机体损伤及并发症增多。国内研究[14]表明:微创小切口虽然手术时间、体外循环时间以及转机时间延长,但并没有增加患者术后死亡率及并发症的发生率,本研究同样证实上述观点。随着医疗技术的不断进步,患者术中体外循环时间及主动脉阻断时间明显缩短。术后早期死亡率、延迟拔管率、二次手术率及 ICU 时间延长率均明显下降[15],Hisato 等[16]的 Meta 分析表明,在术后住院时间及并发症方面,机器人手术优于传统二尖瓣手术,近中期全因死亡率无明显差异。随着达芬奇手术的不断开展,熟练度及默契度逐步提高,手术时间将会进一步缩短。达芬奇手术并没有因相关术中时间的延长,导致患者术后并发症增多。进一步证实了达芬奇心脏手术的安全可行性。

此外,从达芬奇组与常规组术后 1 个月、1 年、3 年复查的心脏超声数据来看,两组间没有因为手术方式的不同而对超声结果产生影响,手术方式与随访时间没有产生交互作用,同期行心脏超声评价无显著差异。从心脏超声数据来看,LAD、LVEDD、LVEF 和 MR 分级(P<0.05)存在时间依存相关性,随着随访时间的延长,心脏超声数据呈逐渐加重的趋势,呈负性相关。此变化符合一般术后的客观规律。证明达芬奇组与常规组术后效果无显著差异,进一步证明了达芬奇二尖瓣手术的疗效。

从本次术后相关资料来看,达芬奇组术后并发肺部感染 2 例,常规组术后并发肺部感染 6 例。考虑常规组需行胸骨正中切开,创面增大,加大了患者肺部感染的几率。另外,常规组术后并发恶性心律失常 3 例,其中 2 例发生室性心动过速,1 例突发心室颤动。切口感染 2 例,胸腔积液 2 例。上述在达芬奇组术后均未发生。由于达芬奇手术的微创化,相较于常规组减少了术中对心脏的直接损伤与牵拉,进而减少了对心脏外膜以及心脏传导束的损伤,降低了心肌水肿的风险,从而在一定程度上降低了恶性心律失常的发生率,术中同时放置临时起搏器,也是防止术后恶性心律失常的有效保证。常规组的手术入路需正中纵劈胸骨,无法避免对骨性结构的直接破坏,破坏了胸廓的连续性和完整性,侧面上增加了术中输血量及术后引流量,增大了术后出血的风险。由于大范围的胸骨骨质的破坏,术后胸骨容易出现松动,特别是在合并糖尿病等疾病时,切口感染发生的概率大大增加。而达芬奇手术的微创化可以避开传统手术的缺陷,微创化小切口有效弥补了传统手术的缺陷,较小的手术切口减少了术中出血量、术后引流量,促进了机体康复进程。再者,微创化小切口使得手术创伤瘢痕较小,一方面减轻了患者术后的疼痛,另一方面使得切口更加美观,不仅治愈了患者的身体疾病,也使患者心理上更加容易接受,更能促进患者机体的康复[17]。

总之,达芬奇手术相较传统手术缩短了患者的康复进程,从短中期复查结果来看,临床结果满意,由于目前达芬奇手术开展时间的问题,对于远期(5 年以上)结果我们还需要进一步跟踪随访观察。由于本次研究样本有限,数据上可能存在偏倚,随着达芬奇手术的不断成熟与完善,今后的研究将会进一步加大纳入的患者数量。从目前近中期疗效上来看,达芬奇手术值得临床上进一步推广,使更多的患者因此获益。

利益冲突:无。

作者贡献:刘洋负责论文设计与撰写;杨苏民施行手术并负责论文总体设计;张宏负责论文部分设计;胡昊宇负责数据收集与数据分析。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
二尖瓣,达芬奇机器人,手术

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