机器人辅助与胸腔镜辅助右肺上叶切除术治疗非小细胞肺癌的回顾性

田禹，黄佳，陆佩吉，李剑涛，林皓，姜龙，陈天翔，罗清泉

上海交通大学附属胸科医院 肿瘤外科 肺部肿瘤临床医学中心（上海  200030）

关键词： 达芬奇机器人；电视辅助胸腔镜手术；右肺上叶切除术；非小细胞肺癌；外科手术

引用本文：田禹，黄佳，陆佩吉，李剑涛，林皓，姜龙，陈天翔，罗清泉. 机器人辅助与胸腔镜辅助右肺上叶切除术治疗非小细胞肺癌的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(10): 1134-1139. doi: 10.7507/1007-4848.202007083

点击查看本文图表

摘要

目的 总结单中心机器人辅助与胸腔镜辅助右肺上叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床结果，探讨其安全性及实施要点。方法 回顾性分析 2015～2018 年我中心罗清泉团队采用微创手术完成右肺上叶切除术治疗 579 例非小细胞肺癌患者的临床资料，其中男 246 例、女 333 例，年龄 33～78 岁。将 579 例患者按手术方式分为机器人辅助胸外科手术（robot-assisted thoracic surgery，RATS）组（283 例）和电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）组（296 例）；比较两组患者的基线数据以及手术时间、淋巴结清扫情况、术中出血量、中转开胸情况、术后引流时间、术后住院时间、术后并发症、术后 30 d 死亡及手术费用等围术期结果。结果 两组基线数据差异无统计学意义（P>0.05），均无术中输血及术后 30 d 死亡。RATS 组手术时间［（90.22±12.16）min vs.（92.68±12.26）min，P=0.016］、胸腔引流时间［（3.55±1.38）d vs.（4.16±1.58）d，P<0.001］及术后住院时间［（4.67±1.43）d vs.（5.31±1.59）d，P<0.001］均较 VATS 组缩短。淋巴结清扫、术中出血量、中转开胸率及术后并发症方面两组差异无统计学意义（P>0.05）。RATS 组手术总费用更高［（93 275.46±13 276.69）元vs.（67 082.58±12 978.17）元，P<0.001］。结论 RATS 与 VATS 行右肺上叶切除治疗非小细胞肺癌有效性及安全性满意，两种术式的围术期结果基本相当，但 RATS 手术时间和术后住院时间更短。

正文

肺癌是全球发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是其主要类型[1]。目前，外科手术仍是治疗早期肺癌的首选方法，肺叶切除+淋巴结清扫作为可手术 NSCLC 患者的推荐治疗方法，其肿瘤学疗效已得到证实[2]。随着外科学进入“微创-精准”的新阶段，电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）在全世界范围内的胸外科领域得到广泛应用，其治疗早期 NSCLC 的安全性及有效性已被证实。达芬奇机器人手术系统作为近年来兴起的另一种微创手术方式，相比于传统胸腔镜手术，具有三维立体成像、20 倍术野放大、高活动度机械手腕及消除术者手部震颤等优点。越来越多的国内外研究[3-5]也证实机器人手术相较于传统的胸腔镜手术具有相似的安全性及肿瘤学疗效，但是在术后疼痛以及淋巴结清扫方面可能更有优势。本中心作为在国内最早开展机器人辅助胸外科手术（robot-assisted thoracic surgery，RATS）且完成该类手术最多的医学中心之一，此次研究拟探讨 RATS 与 VATS 行右肺上叶切除术治疗早期肺癌的近期临床结果，并总结相关经验。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

回顾性分析 2015～2018 年在上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中心罗清泉手术团队行 RATS 或 VATS 右肺上叶切除术 579 例患者的临床资料，其中男 246 例、女 333 例，年龄 33～78 岁。所纳入患者均为右肺上叶单发结节且行右肺上叶切除术，术后病理确诊 NSCLC。术前患者均完善心脏超声及肺功能检查，评估心肺功能可耐受肺叶切除。通过颅脑磁共振成像、腹部及颈部彩超、骨扫描或正电子发射型计算机断层显像（PET-CT）排除潜在远处转移可能。将患者按手术方式分为 RATS 组（283 例）和 VATS 组（296 例）；见表1。

1.2   手术方法

1.2.1   围术期管理

所有患者术前完善血尿大便常规、肝肾功能、凝血功能等检测，通过肺功能、心脏彩超、平板运动评估心肺功能，经胸部薄层 CT、腹部超声、颅脑增强磁共振成像及骨扫描明确临床分期，必要时行 PET-CT、超声支气管镜或纵隔镜检查。既往吸烟的患者术前严格戒烟 2 周并雾化吸入支气管扩张剂进行气道准备，术前宣教进行呼吸训练锻炼肺功能。术后鼓励患者咳嗽以及呼吸训练以促进肺复张，鼓励术后 8 h 早期下床活动。术后复查胸部 X 线片示肺扩张良好、胸腔引流管无漏气、24 h 引流量<300 mL 即予以夹闭引流管 24 h，无胸闷、发热、皮下气肿等不适者则予拔管出院。

1.2.2   麻醉、体位及切口选择

患者均采用全身麻醉下双腔气管插管，术中单肺通气、健侧卧位，使患者双上肢屈曲、抱枕，调整躯干呈折刀位使肋间隙被动增宽。RATS 组：镜头孔一般取腋中线第 7 肋间，镜头臂与肺裂成角 45°；左右机械臂孔尽量取镜头同一水平面的位置，为减少机械臂碰撞，两臂孔位之间距离取 8～10 cm 为宜。助手辅助操作孔一般选取第 4 肋间，正对肺门。VATS 组：主操作孔取腋前线第 3 或 4 肋间约 2～4 cm 的小切口，镜头孔取腋前线第 7 肋间，2 个辅操作孔一般选取腋后线第 8 肋间及肩胛下角线第 8 肋间处；见图1。

1.2.3   手术过程

RATS 组：我中心根据右肺上叶特殊的解剖结构，常规以反单向式进行解剖游离，首先游离解剖后半斜裂，如果斜裂发育不全，先清扫隆突下淋巴结，方便隧道法打开斜裂，暴露、游离并离断后升支动脉及中心静脉，而后将右肺上叶支气管与中间支气管间淋巴结清扫以充分暴露右肺上叶支气管，直线切割器闭合离断。唯一硬性结构处理后，整个肺向上提拉，充分游离、暴露右肺上叶尖前支动脉，直线切割器闭合离断，最后一起处理水平裂组织以及右肺上叶静脉。VATS 组：4 孔法单向式 VATS 切除右肺上叶的胸内操作与刘伦旭等[6]报道的类似，我中心既往研究[7]也有相关介绍，需在右膈神经后方打开纵隔胸膜，自奇静脉弓向下暴露、游离上肺静脉，暴露肺动脉前干及其尖段和前段分支，分别游离、离断，再在斜裂中处理肺动脉的叶间部分，最后向下牵拉右肺上叶，暴露右肺上叶支气管，游离并以切割缝合器离断。根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对 NSCLC 根治性手术的推荐原则，所有患者均行系统性淋巴结清扫，右肺肺癌应清扫第 2R、4R、3A、3P、7～12 组淋巴结，至少应包括 6 组淋巴结。

1.3   统计学分析

所有数据应用 SPSS 25.0 进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。

1.4   伦理审查

本研究已通过上海市胸科医院伦理委员会审查批准，批准号：KS1735。

2   结果

2.1   一般情况

两组患者年龄、性别、体重指数（BMI）、肺功能（第一秒呼气容积/用力肺活量，FEV1%）差异均无统计学意义（P>0.05）。根据世界卫生组织 2015 肺肿瘤组织学分类及国际肺癌研究协会（IASLC）第 8 版肺癌分期，两组的 TNM 分期、肿瘤病理分型、组织学类型及肿瘤大小的差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。

2.2   围术期情况

与 VATS 组相比，RATS 组手术时间［（90.22±12.16）min vs.（92.68±12.26）min，P=0.016］、术后胸腔引流时间［（3.55±1.38）d vs.（4.16±1.58）d，P<0.001］及术后住院时间［（4.67±1.43）d vs.（5.31±1.59）d，P<0.001］更短。术中出血量及中转开胸手术两组差异均无统计学意义（P>0.05）。

两种手术方式在淋巴结清扫站数及个数上差异均无统计学意义（P>0.05），但我们注意到对于术后病理淋巴结受累的患者，与 VATS 组相比，RATS 组清扫淋巴结的站数［（6.22±1.24）站 vs.（5.70±1.05）站，P=0.024］及个数［（14.23±3.62）个 vs.（12.50±3.29）个，P=0.013］更多，可能提示在有淋巴结转移的患者中，机器人辅助右肺上叶切除时淋巴结清扫更加彻底。

出现的术后并发症包括持续漏气、肺部感染、心律失常、皮下气肿、乳糜胸、脑梗死，两组差异无统计学意义（P>0.05），所有患者均顺利出院。两组患者均未出现围术期输血及术后 30 d 死亡。住院总费用方面，RATS 组患者明显高于 VATS 组［（93 275.46±13 276.69）元vs.（67 082.58±12 978.17）元，P<0.001］；见表2。

3   讨论

达芬奇机器人手术作为一种全新的微创手术方式，因其相比传统的 VATS 具有三维成像系统、高灵活度的机械手臂以及舒适的主刀操纵台等优势，自问世至今一直在快速发展，现已得到广泛应用。与之相对的，VATS 肺叶切除加淋巴结清扫这一术式自 1994 年首次报道被用于治疗早期 NSCLC 以来，经过 20 余年的发展和实践，其可行性、安全性及长期肿瘤学效果已在多个研究中得到证实，NCCN 指南也将其作为早期 NSCLC 的推荐治疗方式。我中心于 2009 年完成国内首例 RATS 肺癌根治术，现已成为国内完成机器人胸部手术最多的医学中心之一，总结出了反单向式 RATS 右肺上叶切除术的独特方法。同时，通过在传统胸腔镜手术领域的摸索，形成了改良 4 孔法单向式 VATS 右肺上叶切除术的术式，显著提高了手术流畅程度及淋巴结清扫程度。反单向式 RATS 与 4 孔法单向式 VATS 右肺上叶切除术作为我中心的特色方法，在切口数目及孔位的选择上有相似之处，比较两种术式的围术期结果并总结相关经验可为临床实践提供指导。

反单向式 RATS 很好地应对了右肺上叶肺门距操作孔较近，使用切割闭合器由于角度问题而不便处理右肺上叶静脉的问题。通过反单向式操作，先处理后升支动脉及右肺上叶支气管，最后处理肺静脉及叶裂，达到了流畅的手术效果。助手辅助操作孔孔位的选取十分重要，取腋前线第 4 肋间正对肺门，可为助手使用切割闭合器提供合适角度，腋中线第 7 肋间的镜头光源孔及接近同一水平左右操作臂孔的正确选择也是手术流畅进行的关键。国内其它中心在临床实践中也总结了各自的方法。许世广等[8]的研究认为将辅助孔下移至腋中线第 7 肋间，更便于切割缝合器的使用，但同时存在对肺的牵拉暴露不足以及需要中转开胸时操作不便的问题。反观 VATS，其手术孔位的选取相对 RATS 更加灵活，发展出了单孔法、3 孔法、单向式 3 孔法及 4 孔法等各种术式。高珂等[9]的研究显示单向式 VATS 较传统开胸手术及 VATS 胸腔引流量更少，淋巴结清扫及术后总生存时间无明显差异。我中心的独特 4 孔法单向式 VATS，在行右肺上叶切除时，通过腋前线第 3/4 肋间的主操作孔，腋前线第 7 肋间的镜头孔及旁边的 2 个辅操作孔，由后方打开纵隔胸膜，按肺静脉-支气管和肺动脉-肺裂的顺序依次处理，手术更有层次、更加清晰，2 个辅助操作孔的存在也使助手更易多角度牵拉暴露肺门，切割缝合器的进入角度更加灵活。

在本研究中，两种术式的主要围术期结果大致相当，而在实际临床应用中，两种术式的应用各有侧重。反单向式 RATS 从打开肺裂开始游离肺门，对患者的肺裂发育程度有一定要求，对于肺叶发育不良甚至无发育的患者，由于打开叶裂的创面较大，术后持续性漏气的发生率会有所升高，肺裂发育情况也是 RATS 肺切除术中转开胸的独立危险因素之一[10-11]。4 孔法单向式 VATS 由于肺门处理顺序不同，最后切割闭合肺裂组织，对肺裂发育要求不高且术后并发肺漏气相对较少。肺门淋巴结情况也是影响手术顺利进行的重要因素，当有严重的淋巴结融合、钙化或存在“门钉”淋巴结时，无论是 RATS 或 VATS 均会在处理肺门结构时遇到困难，常常是导致术中血管损伤出血及中转开胸的原因[12]。另外，当存在广泛的胸腔粘连时，手术时间会显著延长，也常导致手术中转开胸。但是机器人手术灵活的电勾在分离最困难膈肌处的粘连有一定优势。

淋巴结的清扫是影响 NSCLC 手术预后的重要因素。既往研究[13]表明 RATS 相比于 VATS 和开放手术，淋巴结清扫个数及站数均无显著差别，也有研究显示 RATS 相对 VATS 可实现更多的淋巴结清扫。术后病理淋巴结升期更能反映淋巴结清扫的彻底性，Wilson 等[14]及 Kneuertz 等[15] 的研究也表明 RATS 淋巴结升期率较 VATS 更高，均提示 RATS 淋巴结清扫或更彻底。我中心的一项研究[4]也提示在病理 N2 期患者中 RATS 与开胸手术有相近的淋巴结清扫效果。本研究结果显示反单向式 RATS 及 4 孔法单向式 VATS 在 NSCLC 右肺上叶切除术中清扫的淋巴结站数及个数无明显差异，但回顾分析病理淋巴结阳性的患者发现，RATS 对 pN+ 期患者能清扫更多的淋巴结站数及个数，提示对于发生淋巴结转移的右肺上叶 NSCLC 患者，反单向式 RATS 或可以做到彻底的淋巴结清扫。现有研究表明，RATS 与 VATS 肺叶切除治疗早期 NSCLC 的长期生存结果无明显差异[16-18]，而在局部晚期患者中 RATS 与开胸手术也有相当的肿瘤学效果[4, 19]。综上，RATS 的淋巴结清扫优势是否能带来长期生存方面的获益尚未明确，有待后续研究进一步探讨。

反单向式 RATS 及 4 孔法单向式 VATS 均属先进的微创手术方法，但随着外科微创技术的不断发展，尤其是单孔胸腔镜手术已得到临床实践，需要做 4～5 个术口的上述两种术式难以满足对美观有较高要求的患者，也有研究[20]指出多处切口可能对术后疼痛造成影响。但相比单孔胸腔镜手术，RATS 及 4 孔法单向式 VATS 行肺叶切除作为更加成熟的术式，安全性及操作性更强，肿瘤学效果更加确切。同时，我们也期待单孔胸腔镜手术技术、器械及机器人辅助系统能有更进一步的发展，将胸部肿瘤外科微创治疗带入新的发展阶段。

综上所述，我中心的反单向式 RATS 及 4 孔法单向式 VATS 在治疗右肺上叶 NSCLC 时具有相当的围术期结果，RATS 在病理淋巴结阳性的患者中能更彻底地清扫淋巴结，但同时也使患者承担更高昂的手术费用[17]。在具体的临床实践中应遵循个体化原则，依据完善的术前检查评估患者情况，如叶裂发育、淋巴结钙化等，考虑患者的经济承受能力，选择合适的手术方式。本研究因纳入手术患者的随访时间较短，缺乏长期生存结果的比较。期待后续长期生存结果的报道及其它前瞻性研究或随机对照临床研究的报道，以进一步探究机器人系统及胸腔镜手术在 NSCLC 手术治疗中的应用。

利益冲突：无。

作者贡献：田禹负责论文初稿撰写和论文设计；黄佳负责论文审阅与修改；陆佩吉、李剑涛、林皓、姜龙、陈天翔负责数据整理与分析；罗清泉负责论文总体设想和设计。