守护生命质量和生存尊严——在试点中走向成熟的长护保险

2020
09/18

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中国医疗保险
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伴随着我国人口老龄化进程加速,高龄化、空巢化和生育率下降等因素叠加,失能人员不断增加,长期护理需求不断攀升。

截至2019年底,我国60岁及以上的老年人口数达到2.54亿,占总人口比例达18.1%,并逐年增长。伴随着我国人口老龄化进程加速,高龄化、空巢化和生育率下降等因素叠加,失能人员不断增加,长期护理需求不断攀升,相当一部分失能人员面临着养老院不能医、医院不能养、家庭无法护理的困境。让这些人得到长期且专业的护理,最大程度保障他们的生命质量和生存尊严,是让全民共享改革成果的一种践行,也是全面建成小康社会所不可忽视的一个环节。

长期护理保险制度,正是为此而生。

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护理人员上门提供专业护理服务

长期护理保险(以下简称“长护保险”)旨在通过社会互助共济方式筹集资金,为经评估达到相应等级的失能人员,提供基本生活照料以及与之密切相关的医疗护理服务或资金保障。无疑,建立长期护理保险制度,将对解决失能人员个人和家庭的护理负担起到重要作用。

我国从2016年开始全面启动长护保险试点,首批纳入试点的15个城市基本已经开展了至少三年的试点工作。试点地区超过110万失能人群享受到了长护保险政策待遇。而长护保险这一新生险种,也在这轮试点中逐渐走向成熟,能够满足参保人基本护理需求的制度框架正在试点中逐步形成。

建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制

资金是任何风险保障制度运行的财务基础,包括长护保险在内的任何一项社会保险,筹资都是其不可或缺的基础。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制,是事关制度可持续的一个关键因素,也是每一个长护保险试点地区都必须优先考虑的问题。

目前,试点地区初步建立了医保基金、财政、个人、单位等共同参与、责任共担的多元筹资机制,形成了基本稳定的筹资来源。除此之外,有些试点城市如苏州、上饶、重庆、石河子市等,还将福彩基金纳入其中,扩展了筹资来源。

筹资标准上,试点地区基本可以分为定额和定比两种。如江苏省南通市就是按照定额模式进行筹资,每人每年筹资标准为100元,医保基金、个人、财政补贴按3:3:4比例分担。而湖北省荆门市则是按照定比模式进行筹资,职工和城乡居民执行统一的筹资标准,按照上年度居民人均可支配收入的0.4%筹资,通过个人缴费37.5%、医保基金25%、财政补贴37.5%“三家抬”筹集。

完善差别化的待遇支付政策

长护保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供的基本护理服务。如居家和社区护理服务、机构护理服务等。各试点地方普遍根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化的待遇保障政策,鼓励使用居家和社区护理服务。比如选择居家和社区护理,待遇报销比例提高5-10个百分点;比如有些城市考虑我国文化习惯和市场上专业人员缺口较大的问题,探索可以由亲人朋友经过培训后,为亲朋提供长期护理服务,长护保险予以支付。从试点地方了解,长护保险待遇享受人员中,65%以上的选择了社区和居家护理。

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失能人员在机构接受专业护理服务

南通市医疗保障局局长张兵说,长护保险建立之初,考虑的就是如何为失能人员提供切实的服务保障 ,对他们来说,卧床的日子,服务远比金钱来得更重要,能够享受到社区和居家护理服务,对他们的生活质量提升作用非常大。在南通市,80岁的援疆知青王大爷,2012年出现行走不便等问题,最终被确诊为帕金森综合征。一开始,妻子龚某一个人扛起了在医院陪护、在家洗衣做饭的重任。但后来,王大爷情况越来越严重,发展到无法站立行走。孩子们都不一起住,妻子一个人根本无法照护王大爷的日常起居。南通市启动长期护理保险制度比较早,明确通过评估的居家失能人员可以与专业护理公司签订服务合同,由专业人员提供上门服务。龚阿姨知道情况后,替王大爷提交长护保险待遇申请,通过失能评估,王大爷最终被认定为重度失能。王大爷选择了居家亲属护理和机构上门护理的两种服务,按照当地政策,每个月能够获得450元的居家服务补贴外,还能享受到每周2次的机构上门服务。龚阿姨表示,护理人员每周2次的上门服务,自己的负担减轻了很多。

成都市允许参保人员的家人、朋友、邻居等为失能人员提供照料服务,长护保险基金会予以支付,支付比例还高于机构护理5个百分点。成都的张大爷是成都市的一名退休人员,老伴是农民。老两口膝下无子女,两个人的所有收入仅仅是张大爷微薄退休金。2008年张大爷因脑梗塞住院治疗,从此以后身体偏瘫生活无法自理。面对流水的医药费、护理费、生活费,张大爷的退休工资捉襟见肘、入不敷出;不仅如此,自己长期的失能也给老伴带来了沉重的护理负担,这让张大爷感到无比内疚和绝望,甚至想要轻生。2017年12月,老伴通过社区了解到成都的长护保险政策并前往受理点申请。受理点经过认真审核评估,最终认定张大爷为重度一级失能,可以享受长护保险政策待遇。而由于张大爷和老伴都更习惯于居家生活,因此张大爷最终选择了由老伴为其护理。为了保证护理的质量,有关部门安排对老伴进行护理培训,就生活护理的方式方法、急救方法、饮食搭配等进行针对性指导,从享受待遇起至今进行了20多次,老伴也参加了3次在社区开展的技能培训。现在,无论是失能人员张大爷还是他的老伴,精神和生活状态都比以前好多了。

据成都市医保局张宁处长介绍,张大爷的案例,只是成都诸多受惠人群的一个缩影。截止今年6月30日,长护制度共支付待遇44万人次,支付5.65亿元,真正让许多失能人员享受到了制度带来的温暖。

引入社会力量参与经办服务

经办管理关系长护保险制度运行效率,也是群众待遇享受的关键环节。健全的经办规程和服务标准、高效的经办服务效率不仅能够帮助参保人及时获得恰当、优质的护理服务,也是推动全面建立长护保险制度的关键所在。目前,引入社会力量参与长期护理保险经办服务,构建政府主导、商业保险公司参与的模式,是大多数试点城市的选择。在这种模式下,政府发挥在政策引导、资金筹集、监督管理、产业规划方面的作用,搭建制度框架和市场环境;商业保险公司借助自身在专业化、信息化方面的优势,开展资质认定、费用审核、给付结算等实际经办工作,推动护理服务体系建设,为参保人提供优质的护理服务。

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护理人员上门指导家属护理技能

成都自2017年7月开始从职工医保参保人起步,先行试点长护保险,通过公开招标委托5家商业保险公司承办具体业务。在这个过程中,商保公司对失能申请、组织评估、结果公示、护理服务、费用支付等全流程进行管控,持续优化流程提升参保群众体验,确保各环节工作便捷高效。例如,商保公司通过发挥其科技实力,补充完善成都市长护保险在待遇稽核智能化、安全化的需求,上线了人脸识别、在线巡查、在线培训重要功能;参与组织推动居家护理人员护理能力培训,让居家亲属提供服务更加专业高效等等。随着试点工作的逐渐推进,未来在长护保险制度建设领域,商保公司可以更加充分发挥自身在市场领域的优势,在持续优化经办管理服务的同时,通过自建养老设施、股权投资养老机构、分享管理经验、开发商业保险产品等途径,更加深入地参与推进长期护理保障体系建设。

失能人群的照料问题是社会迫切需求解决的痛点,是民生保障的重要内容。命运给这些人和他们的家庭陷入了“一人失能全家失衡”的困境,长护保险像是透过阴霾照射进的一缕阳光,在给予他们温暖,解决生活窘境、提高生活质量的同时,更带给他们坚持生活的希望。

原标题:守护生命质量和生存尊严——在试点中走向成熟的长期护理保 

来源:中国医疗保险  梦瑶 

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关键词:
长护保险,保险,护理

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