重磅！职工医保制度22年来首次大改，“僵尸药”被移出医保目录

近日，国家医保局公布《2020年国家医保药品目录调整工作方案》（以下简称《方案》），正式启动新一轮国家医保药品目录调整工作，职工医保个人账户将发生22年来首次重大变革。另外按照《方案》，与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药、国家基本药物等7种情形的目录外药品可申报纳入医保目录，而一些目录内的“僵尸药”、国际上普遍退市的药品将面临调出目录。

此次由国家医保局发布的职工医保个人账户征求意见稿，则被业内普遍认为22年对个人账户的首次重大改革。

2007年，中国明确基本医疗保障体系“三纵三横”的主干架构， “三纵”就是指城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，其中此次征求意见稿涉及到的职工医保，早在1988年就已经建立。

按照相关规定，用人单位要为员工缴纳社保，其中医保的费用由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳，这些费用又被划归两部分：统筹账户和个人账户，其中统筹账户则主要支付住院医疗费用，个人账户则由个人缴费的2%和单位缴费的30%构成，主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

而据一名业内人士分析指出，对于年轻人来说，因为身体更健康，就医花费相对少，医保个人账户的钱往往闲置或沉淀下来，而对于经常要去看病的老人而言，个人账户的钱则面临不够用的情况。如此一来，医保基金全社会共同分担风险的初衷就无法顺利实现。

根据征求意见稿，此次职工医保个人账户改革，并不是增加个人或企业缴费金额，而是调整个人账户内部的资金结构，即在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。

这意味着，今后职工医保个人账户资金将减少，而统筹账户的资金将增加。中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任王宗凡指出，用腾出来的这部分个人账户基金，去置换成共济的保障，实际上是整个门诊保障待遇的提升，老百姓参加医疗保险，希望它能够在需要的时候，特别是碰到大病风险的时候，能给到更可靠的保障。门诊统筹或者门诊共济保障，在这方面远比我们个人账户要强很多，它是一个更公平更有保险属性，更能化解个人门诊风险的制度安排。

首先是个人账户的使用者扩大了，强调家庭共同承担。此次征求意见稿提出，可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，并探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

值得注意的是，此次征求意见稿明确提出，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

在当前的医保政策下，中国大多数地区的门诊费用无法用医保报销，患者只有住院的前提下才可以享受医保报销，以致于我国住院率一直不断升高。

强化门诊的保障水平，无疑是此次征求意见稿的一大亮点。征求意见稿中提出，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

征求意见稿还提出，完善适合门诊就医特点的付费机制，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费；加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

据国家医保局医药管理司相关负责人介绍，今年的方案中，明确提出将与新冠肺炎治疗相关的呼吸系统疾病用药纳入申报范围。“将正在实施的国家新冠肺炎诊疗方案中的目录外品种纳入调整范围，为常态化疫情防控提供支撑。”

据统计，到2020年7月，医保结算新冠肺炎确诊和疑似患者17.3万人次，涉及医疗费用约18亿元，其中基本医保支出12.7亿元。同时各地还将新冠肺炎检测费用纳入医保支付范围，对符合条件的患者进行支付。

经综合考虑被评估认为风险大于收益的药品、目录内的“僵尸药”、国际上普遍退市的药品、可以被替代的价格高但谈判未成功的独家药品等将被调出目录，为临床价值高的好药腾出空间。

省级不再增补西药品种。《暂行办法》实施前，省级医保部门可以在国家医保目录的基础上增补品种，增补的数量不超过国家目录乙类总数的15%。《暂行办法》实施后，取消了这一规定，省级医保部门可以增补的品种仅限于民族药品、医疗机构制剂和中药饮片。

为保障部分使用地方增补药品患者的用药延续性、稳定性，减轻地方消化原有增补品种的压力，此次目录调整中，将进入5个以上省份的品种纳入今年国家调整的范围，这些品种主要是一些临床价值高、能够满足国家层面的准入标准的药品。前期地方调整纳入省级目录的药品中也有一些疗效不确切、易滥用、基金占用较大的药品，或被纳入国家重点监控合理用药目录的药品，今年不考虑调入国家医保目录。

需要注意的是，此次仅仅是针对职工医保个人账户改革的征求意见稿，此次改革将如何影响日常就医以及相关行业的发展，仍需落地实施后观看。