【超声频道】腰方肌阻滞

2020-09-10 米勒之声

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关于腰方肌阻滞。

前言

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）自2007年首次提出至今^[1]，有13年的发展历史，QLB适用于腹部、髋部、下肢手术等的辅助麻醉和围术期镇痛，与腹横肌平面阻滞相比，QLB能同时阻断体表痛及内脏痛，镇痛效果更好，持续时间更长^[2][3]，有利于患者术后早期恢复运动^[4]。

QLB适应症：各年龄段的腹部手术、盆腔手术、剖宫产、下肢手术的辅助麻醉或术后镇痛，以及一些慢性疼痛的治疗。

QLB作用机制：1.局麻药作用于胸腰筋膜（thoracolumbar fascia,TLF）是其主要作用机制。TLF不仅作为局麻药向椎旁间隙扩散的通路，其本身亦有脊神经（L1-L3脊神经后支的外侧支）及交感神经分布^[5]。2.局麻药扩散至椎旁间隙，产生椎旁神经阻滞^[6]。

QLB临床优势：QLB因药液可扩散至椎旁间隙产生椎旁阻滞，因而与腹横肌平面阻滞相比，QLB能同时阻断体表痛及内脏痛，镇痛效果更好，持续时间更长。

QLB不良反应：有包括低血压、心动过速、下肢肌力减弱等的相关报道^[7][8]，但发生率很低。另外有穿刺部位感染、血肿、器官损伤等局麻相关并发症。

本文将从解剖基础、临床操作和临床应用三个方面，介绍腰方肌阻滞的相关内容。

解剖基础

腰方肌位于后腹部的脊柱两侧，起自12肋骨下缘和L1-L4横突，止于髂嵴上缘，内侧为腰大肌，后方为竖脊肌。在断层解剖图和超声图像中都可以寻找到“三叶草征”，即腰大肌、腰方肌与竖脊肌围绕椎体横突所形成的特征性图像。

图一：腰方肌冠状面视图

（摘自Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M.Quadratus Lumborum Block: Anatomical Concepts, Mechanisms, and Techniques. Anesthesiology. 2019;130(2):322-335）

图二：腰方肌横断面视图（摘自《人体断层解剖学图谱》刘树伟2003）

图三：腰方肌超声下视图与横断面解剖图：“三叶草征”

（摘自Ueshima H, Otake H, Lin JA. Ultrasound-GuidedQuadratus Lumborum Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int. 2017;2017:2752876）

胸腰筋膜（thoracolumbar fascia,TLF）：属于深筋膜，上至枕骨下至骶骨，分隔椎旁肌肉与胸腹壁肌肉及四肢的肢带肌。分为前中后三层^[9]，如图四，前层位于腰方肌前面，中层位于腰方肌和竖脊肌之间，后层覆盖在竖脊肌后面。前层胸腰筋膜在上部增厚成外侧弓状韧带，在外侧和腹横筋膜相融合，可看作是腹横筋膜的延续。中层胸腰筋膜外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，并作为腹横肌起始部的腱膜。其中前层和中层包裹腰方肌，中层有脊神经的前后支发出的神经经过。

图四：腰方肌、胸腰筋膜局部解剖及后、前、外路QLB注药位置

（摘自文献：腰方肌阻滞在腹部手术后镇痛的应用进展 Chin J Min Inv Surg ,May 2020,Vol.20.No.5 许敏）

腰筋膜三角（lumber interfascial triangle,LIFT）：由竖脊肌外侧缘、椎旁支持带鞘（二者构成三角的基底部）以及上面覆盖的胸腰筋膜后层、中层（三角的两条侧边）和侧缝（三角的顶点）构成^[8]。见图五，此三角为QL2阻滞靶点。

图五：髂腰筋膜三角

临床操作

1阻滞前准备

核对患者信息，详细了解现病史、过敏史（尤其应注意局麻药过敏史）等，查看术前凝血功能、血常规（血小板数量）等检验报告，如条件允许，可以查看患者腹部CT，对腰方肌及临近解剖结构进行评估。根据手术创伤部位和范围选择阻滞方法，根据解剖条件选择阻滞入路。建立生命体征监测，告知患者操作风险及安抚患者情绪。给予镇静（如舒芬太尼+咪达唑仑，根据体重及年龄调整用量），摆放体位。

*CT评估腰方肌解剖条件：

图六：20 岁年轻男性腰方肌CT 影像

腰方肌形态正常者，超声下更易探及目标解剖结构，预测可进行较成功的阻滞操作。

图七： 79岁老年女性患者的腰方肌CT影像

腰方肌萎缩或因其他原因解剖结构显示不清者，可能在超声下也存在肌肉、筋膜层次不明显的问题，此时可考虑选择其他阻滞方法（如腹横筋膜阻滞等）。

2超声引导下腰方肌阻滞操作方法

目前临床常用的腰方肌阻滞有4种入路，分别为腰方肌外侧路阻滞（lateral QLB）、腰方肌后路阻滞（posterior QLB）、腰方肌前路阻滞（anterior QLB）和腰方肌肌内阻滞（intramuscular QLB）。

QL1-腰方肌外侧路阻滞

腰方肌外侧路阻滞注药位置在腰方肌前外侧与腹横筋膜交界处，局麻药扩散方式与后路腹横筋膜相似，可向胸椎旁间隙扩散，可阻滞肋间神经、髂腹下神经外侧皮支、髂腹股沟神经。其阻滞范围在T7-L1 ^[10]，适用于剖宫产手术、胃部和结肠手术、腔镜手术和肾部手术。操作相对简单安全^[2]。

操作方法：患者平卧位或侧卧位，将探头（此时使用高频线阵探头或低频凸阵探头均可，可根据患者肥胖程度选择）轴向置于肋弓和髂脊间的腋中线上，并向后移动，直到腹横肌逐渐变为腱膜，阻滞靶点在腱膜的深面，腰方肌外侧缘，即腰方肌与腹横筋膜交界处。采用平面内技术，阻滞针从探头前方进针（petit三角），直至针尖刚好穿过腹横肌后方腱膜，注入局麻药。

摘自文献Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int.2017;2017:2752876

QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌

PSM = Paraspinal muscle = 竖脊肌

PM=腰大肌

箭头：穿刺针路径

圆圈：目标注射部位

QL2-腰方肌后路阻滞

腰方肌后路阻滞注药位置在腰方肌的后侧、竖脊肌的外侧缘，称之腰筋膜三角（LIFT）的区域。该方法操作相对安全，避免腹腔内注射及肠损伤风险。阻滞范围同外侧入路，为T7-L1，手术适应症同外侧入路。

操作方法：患者侧卧位，将低频凸阵探头轴向置于髂嵴上方腋中线位置，向后移动，直至显示腰方肌、腰大肌、竖脊肌平面（三叶草征），平面内技术进针直至针尖到达腰方肌后侧的筋膜三角（LIFT）内，注入局麻药。

摘自文献Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int.2017;2017:2752876

QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌

PSM = Paraspinal muscle = 竖脊肌

PM=腰大肌

箭头：穿刺针路径

圆圈：目标注射部位

QL3-腰方肌前路阻滞

腰方肌前路阻滞注药位置在腰方肌前侧，腰大肌和腰方肌之间，注药后可见腰大肌下压征象。前路因为阻滞位置较深，可能阻滞腰丛，因此镇痛范围在T10-L4^[8]。除适用于下肢近端手术，可能还有远端肢体的镇痛作用^[11]。操作相对困难，且损伤内脏器官的风险较高^[12]。

操作方法：患者侧卧位，将低频凸阵探头轴向置于髂嵴上方腋中线位置，向后移动，直至显示腰方肌、腰大肌、竖脊肌平面（三叶草征），平面内技术向腰方肌前内侧方向进针，直至筋膜层，将局麻药注入腰大肌和腰方肌之间，注药后可见腰大肌下压的图像。

QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌

PSM = Paraspinal muscle = 竖脊肌

PM=腰大肌

箭头：穿刺针路径

圆圈：目标注射部位

QL4-腰方肌肌内阻滞

腰方肌肌内阻滞注药位置在QL内，阻滞范围在T7-T12^[3],适用于下腹部手术，比如腔镜手术、股骨搭桥术^[13]。操作方法简单易行，机制尚不明确，可能与局麻药渗出至TLF有关。

操作方法：患者平卧位或侧卧位，将探头（此时使用高频线阵探头或低频凸阵探头均可，可根据患者肥胖程度选择）置于髂嵴上方稍偏向头侧，超声下找到腰方肌图像，平面外或平面内进针，针尖前行直穿破筋膜至腰方肌内，先进行试验注射，观察局麻药是否在肌肉内扩散，随后将局麻药全部注入。

QL = Quadratus lumborum muscle = 腰方肌

PSM = Paraspinal muscle = 竖脊肌

PM=腰大肌

箭头：穿刺针路径

圆圈：目标注射部位

3局麻药用量

成人双侧阻滞每侧注入0.375%罗哌卡因20ml，单侧阻滞注射0.5%罗哌卡因30ml或25ml，或0.3%左旋布比卡因25ml均安全有效，术后镇痛效果佳。成人罗哌卡因安全剂量为150mg，单侧注药容积至少20ml^[15]。

通过放置导管可以实现连续腰方肌阻滞，延长麻醉和术后镇痛持续时间。操作者在置管前推注一定剂量的局麻药，导管置管长度超出针尖5cm^[16],放置导管后可自控给药。有研究显示布比卡因药液加入右美托咪定可以延长阻滞时间并减少术后并发症^[17]。

临床应用

腰方肌阻滞可以用于下腹部或下肢手术的围术期镇痛，其镇痛效果较好，并且可以减少术后恶心呕吐的发生率，加强病人的早期恢复。Liangjing Yuan等人对行髋关节镜手术的40位患者进行侧路腰方肌阻滞，发现与仅使用患者自控镇痛（Patient controlled analgesia, PCIA）的患者相比，腰方肌阻滞的病人阿片类药物摄入量更低，VAS评分更低^[18]。Kyung-Hwa Kwak等人对60位行腔镜肾切除的患者进行腰方肌阻滞发现，在术后6、24、48h时，有效的腰方肌阻滞（布比卡因组）的病人阿片类摄入量较对照组（生理盐水组）低，术后24h内，有效的腰方肌阻滞后，患者休息及运动时的疼痛程度都比对照组低^[19]。同样的，在剖宫产手术、髋关节手术及肝切除术等的手术种类中，都有类似的发现^[20][21][22]。Arunangshu Chakraborty等人和Gözen ÖKSÜZ等人分别报道了7岁行肾癌根治术和3岁行腹股沟疝修补术小儿患者围术期腰方肌阻滞的病例，研究发现腰方肌阻滞可有效的进行围术期镇痛^[23][24]。

腰方肌阻滞镇痛效果与腹横筋膜阻滞和硬膜外镇痛相比存有争议。Yanqing Wang等人的Meta分析表明进行腰方肌阻滞的患者在术后24h内芬太尼摄入量、吗啡摄入量及VAS评分小于进行腹横筋膜阻滞的患者，同时腰方肌阻滞组头晕的发生概率更低^[25]。而Vishal Uppal等人的Meta分析表明行腰方肌阻滞与不实施腰方肌阻滞或阻滞药物为生理盐水相比，其镇痛效果显著，而与其局部镇痛方式相比，镇痛效果差异有限^[26]。Dita Aditianingsih等人研究显示腰方肌阻滞与硬膜外镇痛相比，术后24小时吗啡摄入量、疼痛评分、感觉和运动阻滞效果及术后恶心呕吐发生率没有显著差异^[27]。

不同腰方肌阻滞入路方法比较：

指标	外侧路（QL1）	后路（QL2）	前路（QL3）	肌肉内（QL4）
患者体位	平卧位	平卧位	侧卧位	平卧位
超声探头	线阵	线阵	凸阵	线阵
注药位置	QL前外侧，与腹横筋膜交界处	QL后侧，竖脊肌的外侧缘	QL前侧，QL与PM之间	QL肌肉内
局麻药扩散	向QL前外侧扩散，部分可达胸椎旁间隙	向QL前外侧扩散，达胸椎旁间隙（扩散量较外侧路多）	不向QL前外侧扩散，到达胸椎旁间隙及L1-L3神经根	局限于QL肌肉内，可能渗出至TLF
腰丛阻滞	无	无	有	无
扩散平面	T7-L1	T7-L1	T10-L4	T7-T12
临床适应症	脐下腹部手术	脐下腹部手术	脐上或脐下腹部手术（任何需要腹腔内脏痛镇痛的手术，最高到T6的腹壁切口手术）	脐下腹部手术
并发症	低血压、心动过速、下肢肌力减弱（QL3相对较多）、腹部脏器损伤、局部感染、血肿等

小结

超声引导下腰方肌阻滞通过局麻药在胸腰筋膜间隙间的扩散，对注射区域的脊神经腹侧支、背侧支和交感神经产生阻滞作用，可以广泛应用于腹部、腰部及髋部等手术的镇痛和疼痛的治疗。在腰方肌阻滞的临床操作中，麻醉医生可以以CT评估为基础，更精确地了解解剖结构，以超声定位为引导，进行可视的、安全的穿刺操作，从而为患者提供有效的、舒适的医疗服务。

参考文献及注释

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注：petit三角：是以髂嵴为下边，腹外斜肌边缘为前边，背阔肌前缘为后边缘而围成的一类似三角形的区域。

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