顶级医学杂志质疑韩国过度诊断和过度治疗甲状腺癌?

2020
09/10

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微创外科双5枪
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因为筛查,让以前没有查出来的甲状腺癌,现在都查出来了。

顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》曾于2014年发文,质疑韩国对甲状腺癌存在过度诊断和过度治疗,导致很多患者被盲目切除了甲状腺。文章指出:1999年,韩国政府启动了一项全国性的体检计划,主要目的是癌症和常见病的早期诊断。医院和医生都认为,甲状腺癌筛查简单,是政府计划之外的一项廉价的补充检查,因而鼓励患者检查,而患者也很乐于接受。

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最后造成了这样一个结局:20年里,韩国的甲状腺癌的发病率提高到了最初的15倍!全世界任何地方都没有哪种癌症能如此之快地增长!

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韩国甲状腺癌的发病率,20年期间提高了15倍

一、这么多新出现的甲状腺癌患者从哪来的?

数据是发病率提高了15倍,那些新增的甲状腺癌患者是从哪里来的呢?他们其实一直存在。只是因为筛查,让以前没有查出来的甲状腺癌,现在都查出来了。因此很多学者批评这是甲状腺癌的早期筛查和诊断带来了危害和恐慌,让一种本来不多见的癌症,成为了韩国最常见的癌症。

二、过度诊断带来了过度治疗。

韩国的数据说明,早期诊断和手术治疗,对甲状腺癌的死亡率没有影响,死于甲状腺癌的人数并没有变化。如果超声检查筛选出更多的甲状腺癌,可以挽救更多患者的生命,那么死亡率应该降低才对——然而数据却完全没有起伏。

2011年,韩国有4万多人被诊断出患有甲状腺癌,这个数字是死于甲状腺癌的人数的100多倍。这期间几乎所有被诊断为甲状腺癌的人都接受了治疗:大约三分之二的人接受根治性甲状腺切除术,三分之一接受甲状腺次全切除术。切除的肿瘤越来越小——在一个医疗中心,直径小于1厘米的肿瘤接受手术的患者比例从1995年的14%上升到10年后的56%。尽管指南建议不要对直径小于0.5厘米的肿瘤进行评估和手术,但是病房里四分之一的手术病人都是微小乳头状癌。

三、甲状腺乳头状癌怎么治疗最合适?

1947年,《华尔街日报》上的一份报告指出,在尸检中经常发现死者有甲状腺癌,但不是死于甲状腺癌。据估计,至少三分之一的成年人患有小乳头状甲状腺癌,其中绝大多数在人的一生中不会产生任何症状。

一直以来,临床医生对于甲状腺乳头状癌(PTC)这种老百姓眼中的不算是癌的癌,到底该不该手术,手术要切多少都存在争议。结果就是,往往对于甲状腺全切的手术,不少人认为这是医生的过度医疗,对于甲状腺乳头状微小癌更是如此。对不同类型甲状腺乳头状癌的治疗方式到底如何选择,引起了学术界一次又一次激烈的讨论。而甲状腺乳头状微小癌(PTMC),学术界对其诊治方式的争论尤为激烈。在 2016 年 4 月 9 日,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(Chinese Association of Thyroid Oncology,CATO)首任主任委员高明教授牵头学会的专家就目前甲状腺微小乳头状癌 PTMC 的诊治现状联合制定了 2016 版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》,内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域,结合近年来 PTMC 领域的最新临床研究成果和国内的实际情况达成了专家共识。

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会发布了《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》之后,不少病人更是大呼:为什么早点不发布,我就不用挨这一刀。近年来,甲状腺结节消融的出现,似乎能打破这一尴尬的局面。一部分低危的甲状腺乳头状微小癌患者,可选择这种新的治疗方法。但是总体数据还不多,仍然存在较大争议,需要更多临床试验和数据来进一步说明。

四、甲状腺切除有什么风险?

甲状腺是一个重要的腺体,它能分泌控制新陈代谢的激素。甲状腺癌手术对病人有很大的影响,大多数人必须接受终生甲状腺替代治疗,医生可能需要一段时间才能为每一位患者找到恰当的剂量,少数人在手术中出现并发症。同时,患者还要承受甲状腺素水平过低或过高的后果,包括精力和体重的波动,极大的影响患者的生活质量。

一项对15000多名接受手术的韩国人的保险理赔分析显示,11%的韩国人患有甲状旁腺机能减退,2%的人有声带麻痹。此外,就像任何一种手术一样,它可能会产生威胁生命的后果,如肺部血凝块、心肌梗死和中风。每一千例甲状腺癌手术中,大约会有两名患者身亡。很罕见,但的确会发生。

五、在韩国发生的情况也会在其他国家发生吗?

绝对会!美国的甲状腺病例自1975年以来也已经提高到了最初的三倍。多个国家的甲状腺癌发病率大幅上升,但死亡率却没有随之增加。在法国、意大利、克罗地亚、捷克共和国、以色列、中国、澳大利亚、加拿大,发病率均较前翻了一番多。

世界卫生组织下属国际癌症研究机构与意大利阿维亚诺国家癌症研究所日前联合发布研究报告指出,过去几十年来,多个高收入国家甲状腺癌发病率升高的原因很大程度上源于“过度诊断”。研究人员对澳大利亚、法国、意大利、日本、挪威、韩国和美国等12个高收入国家的甲状腺癌误诊病例数量进行估算发现,过去20年中,这些高收入国家总共有超过47万名女性和9万名男性被误诊为甲状腺癌。

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来看看我们国家的数据:近十余年来,我国甲状腺癌的发病率增长了约 4.6 倍,目前甲状腺癌发病率为 7.7/10 万,其中女性发病率为8.28/10 万。2012年卫生部统计报告显示,我国甲状腺癌已上升至女性恶性肿瘤第三位,成为女性发病率增长最快的实体肿瘤,女性甲状腺癌发病约是男性的3倍。国家癌症中心副主任赫捷院士、全国肿瘤登记中心主任陈万青等完成的《2015年中国癌症统计》显示,我国2003年~2011年甲状腺癌发病率每年增加20.1%。甲状腺癌成为我国增长最快的恶性肿瘤之一。北京市发布的《2013年北京市卫生与人群健康状况报告》披露,2012年北京市甲状腺癌发病率为15.74/10万,比2003年上升393.42%,年平均增长16.92%,甲状腺癌已成为北京市增长最快的恶性肿瘤。

六、思考

回顾我们的工作,这几年的甲状腺癌也发现得越来越多。即使是微小癌,患者也会因为这个“癌”字而恐慌,甚至因为超声检查分为4类而担忧不已。既然发现了,既然是癌,就得处理,大批大批的人进行了手术切除。这批人里到底有多少是可以不需要手术的?这到底是医学进步、检查设备先进给人们带来的健康获益,还是带来了不必要的恐慌?值得我们从伦理学以及诊疗学上的深思。

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关键词:
甲状腺癌,手术,诊断

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