脑干胶质瘤能治好吗？

　　脑干神经胶质瘤是一种发生在脑干的肿瘤。它非常常见于20岁以下的儿童和青少年，但也发生在30至40岁的成年人身上。这些肿瘤生长迅速，极具侵略性，难以治疗。脑干胶质瘤治愈率取决于很多因素，级别，类型以及治疗情况等。

　　儿童脑干胶质瘤能治愈吗？

　　脑干胶质瘤(BSG)约占所有儿童中枢神经系统肿瘤的10-20%。从2007年到2011年，美国每年估计诊断出350-400例儿科病例(每100，000名儿童中有3-4例)。1996年至2005年，英国(英国)每年有40例(每100，000名儿童中约有3例)。脑干胶质瘤不像其他部位的胶质瘤那样根据世界卫生组织对中枢神经系统肿瘤的分类进行分类，而是根据磁共振成像T1和T2加权成像的位置和外观进行分组，尽管最近已经讨论了通过活组织检查进行组织学诊断和根据位置进行分类的必要性。它们大致分为两类:低度(或局灶性/外生性)脑胶质瘤和弥漫性固有脑桥胶质瘤，包括那些经组织学证实的或仅用放射学诊断的。弥漫性肿瘤是典型的浸润性星形细胞瘤，根据组织病理学特征可分为2-4级，与局灶性星形细胞瘤相比，预后较差。这些类型的基底神经节通常来自脑桥，但也可能发生在其他位置。当它们起源于脑桥时，它们被称为弥散性血管内凝血，通常代表80%的BSG患者。每天进行6周的分次外照射放射治疗是儿童高分级BSGs的标准疗法，并且经常使用替莫唑胺进行化疗。Hart等人进行的Cochrane系统综述和荟萃分析显示，在对患有高级别胶质瘤的成年人进行的研究中，使用替莫唑胺后，生存率有统计学意义上的显著提高(死亡率危险比为0.6，95%可信区间为0.46–0.79)。尽管以前没有对涉及化疗治疗的儿科研究进行过荟萃分析，但增加化疗并不能明显提高脑干胶质瘤的生存率。

　　成人脑干胶质瘤治愈率研究：

　　一项关于成人脑干胶质瘤治愈率的研究中，研究了47名成人患者，他们因以下原因接受了手术治疗脑干神经胶质瘤。根据世界卫生组织的分类，13名患者表现为三级和四级对比增强胶质瘤，13名患者表现为起源于神经胶质细胞(一级；世界卫生组织分类)，弥漫性胶质瘤9例，顶盖部脑干胶质瘤5例，外生性脑干胶质瘤7例。在手术过程中，神经导航和扩散张量牵引描记术皮质脊髓束的磁共振成像用于检查运动诱发电位(欧洲议会议员)和体感诱发电位直接刺激第四眼底脑室以便确定第七、第九、第十和第十二神经核的定位。小脑功能障碍，损害脑神经和咽下困难是术后非常常见的后遗症这也是最难解决的问题。这卡尔诺夫斯基得分术前确定和肿瘤切除范围是影响预后的因素。的平均时间无进展生存恶性脑干胶质瘤的平均生存期(14个月)和术后平均生存期(20个月)最短。在顶盖脑干胶质瘤组中，没有发现进展病例，随访期间没有患者死亡。一些病人在专业上很活跃。部分切除弥漫性脑干胶质瘤并不能延长5年以上的平均生存期。然而，一些患者在良好的条件下存活了5年以上。

　　“无人区”的突破

　　20世纪60年代，脑干仍是手术禁区，脑干肿瘤手术死亡率近100%。1969年，马斯顿指出：“不管具体的组织学，脑干胶质瘤必须被归类为恶性肿瘤，因为它们的位置本身使它们无法手术。”

　　Hoffman等人报告一组良性脑干胶质瘤，起源于脑干背侧第四脑室底，经室管膜生长至第四脑室，临床及病理表现均不同。因此，将其命名为背侧外生性脑干胶质瘤。由于发病年龄小，常见的临床症状包括脑积水引起的颅内压升高和发育不良。全切除术后，无需常规的术后放疗，可获得较长的生存期，且大部分残留肿瘤稳定。肿瘤复发时可考虑进一步手术。霍夫曼等人的病理学研究显示。属于WHOⅠ-Ⅱ型纤维性星形细胞瘤（仅有2例患者为神经节胶质瘤），背侧外生性脑干胶质瘤和弥漫性固有性脑桥胶质瘤（DIPGs）非常常见的病理类型分别为毛细胞性星形细胞瘤和纤维状星形细胞瘤。这些发现由Hoffman等人报道。具有划时代的意义，颠覆了脑干多年来手术禁区的传统观念。

　　德国巴特朗菲教授的治疗理念

　　脑干胶质瘤术前细致的手术评估、合理的手术方案的确定和有经验的手术团队至关重要。需要根据脑干肿瘤的不同位置，选择适宜的手术入路。有很多方法可极大程度避免手术风险与并发症，比如专业、拥有一定技术经验的外科医生、护理团队、麻醉师等，比如神经电生理监测设备（手术过程中进入脑干安全区，要注意脑干内肿瘤通常会扭曲正常的解剖结构并取代正常的位置，可使用术中神经电生理监测定位克服这样的弊端，并提示功能区和非功能区，以选择最佳切入点，避免脑干损伤），或是运用术中清醒手术来测试患者的功能保留情况，此外，术中磁共振成像（iMRI）以及术中神经导航都可以很好地协助主刀医生精准操作。脑干手术期间，原则上切除肿瘤的尽量都只在肿瘤上操作，尽量接触及牵拉脑干正常组织、小脑半球、颅神经等，避免重要神经损伤，避免术后小闹性缄默症和延髓球麻痹等风险。术后要注意密切观察，警惕梗阻性脑积水和出血。

       这种脑干胶质瘤可以手术，全切后如常生活、11年无复发

　　20岁的女孩Lea来自浪漫的法国，美丽自信。然而，急性头痛却扰乱了她的生活。极度的头痛吃药也无法缓解，随即到当地的医院进行检查。诊断结果是由于背侧外生的中脑肿瘤引起的梗阻性脑积水而极度头痛。专家给出的意见是手术风险太大，没有意义，建议保守治疗。保守治疗实际上就是放弃治疗，Lea不甘心，在医生的介绍下联系了德国巴特朗菲教授进行远程视频会诊。

　　从磁共振影像来看，可能患的是高级别胶质瘤。如果真是这样，Lea的生存期不会超过一年。单从片子来看，瘤子位置确实深，而且累及中脑和上脑桥。手术中稍不注意，或者损伤中脑患者变成植物人，损伤桥脑引起半身瘫痪，严重损伤延髓影响呼吸功能。然而，巴特朗菲教授给出了不一样的意见，由于患者没有神经功能缺损，肿瘤恶性程度似乎不太可能，并与患者及其家人讨论了Lea的脑瘤可能是低级别胶质瘤。巴教授表示可以为其全切手术，不会给病人造成严重的术后神经功能障碍，且瘫痪的可能性极小，可以恢复正常生活。听到了教授满意的回答，Lea在父母的陪伴下，转诊于德国治疗。

图：术前的轴位（a，b）和矢状位（c）对比增强MRI提示高级别肿瘤累及中脑和上脑桥。

　　胶质瘤手术过程

　　术者：INC德国巴特朗菲教授及其治疗团队。

　　诊断：脑干中脑背侧外生型胶质瘤

　　术中：半坐位，在整个手术过程中持续监测经食管超声心动图，以早期发现可能的空气栓塞。进行了枕下正中大骨瓣开颅术，肿瘤通过第四脑室经髓帆入路进入。根据术中菱形窝定位，肿瘤位于左侧面神经丘上方。由于肿瘤与周围的脑干实质有很好的区分，肿瘤被完全切除并在术后MRI上证实。

图：（d）术中半坐位、(e)经髓帆入路手术

　　胶质瘤术后情况：

　　术后运动功能完好，仅描述轻度的第六神经麻痹引起轻微的半感觉障碍和轻微的复视。组织病理学检查为WHO1级毛细胞星形细胞瘤。患者术后未接受辅助治疗，症状逐渐缓解。她的后续康复良好。术后多次MRI检查均未发现局部肿瘤复发或其他颅内异常。

　　术后11年随访：轴位（g）和矢状面（h）MRI显示患者没有肿瘤残留或复发。患者的临床状况良好，眼球运动正常。

图：术前术后脑磁共振对比，脑干胶质瘤全切，无神经脑组织损伤。

图：显示在根治性肿瘤全切除术后11年的随访中，患者状态良好，无肿瘤复发。

　　哪些脑干胶质瘤可以手术？

　　手术原则是在保护功能的前提下最大程度地切除肿瘤，以延长患者的生存期；部分有脑积水或颅高压症状但不适宜肿瘤切除的患者可选择减压术、分流术缓解症状。除以下所列的适应证外，最终是否采取手术治疗需结合病情的轻重、进展速度、患者的一般情况及意愿进行综合考虑。临床中，一般如下患者有手术适应证：

　　①外生型BSG。

　　②局灶内生型BSG。

　　③伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT显示伴有局灶高代谢的弥散内生型BSG。

　　④不伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT成像显示不伴有局灶性高代谢的DIPGs可选择开放活检术或立体定向活检术。

　　⑤观察期间表现出恶变倾向的胶质瘤（体积变大、MRI增强扫描出现强化、侵及周围结构）。

　　不适应手术的情况有如下：

　　①弥散型BSG累及整个脑干（中脑、脑桥、延髓）。

　　②伴有软脑膜播散或种植的BSG。

　　③Karnofsky功能状态评分（KPS）＜50分，脑干功能严重衰竭的患者。

　　④合并多脏器功能异常，无法耐受手术者。

　　手术方案的制定：不同部位的BSG常用的手术入路见表2。脑干安全进入点的选择至关重要，建议在纤维束导航及术中神经电生理监测的引导下避开脑干内重要的传导束和核团，选择脑干表面离肿瘤最近的区域进入，应沿纤维束走形方向切开脑干，避免对纤维束过多的损伤。术中尽可能减少对脑干的机械牵拉，尽可能避免对脑干正常供血动脉和引流静脉的损伤。

表2. 不同部位脑干胶质瘤采用的手术入路。

　　后记

　　脑干手术对神经外科医生来说是一个巨大的挑战，但影像学、手术方法和术中神经生理监测的进步降低了与这些手术相关的风险和发病率。有或无外生成分的局灶性内生脑干肿瘤和原发性外生病变均需手术切除（ Focal intrinsic brain stem tumors with or without an exophytic component and primarily exophytic lesions are indicated and amenable to surgical resection. ）。尽管脑干手术的显微外科技术已经取得了进展，但这些技术的持续发展仍需要为患者提供尽可能好的护理，致力提高患者的生活质量。