马虹教授:创伤性休克的容量治疗

2020
09/09

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米勒之声
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创伤性休克的容量治疗


休克是一种有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺血、缺氧代谢紊乱和功能受损的综合征,以微循环障碍、代谢障碍、细胞受损为病理特征。创伤性休克高发于灾害和战争,由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减,以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成,病因病理复杂。随着社会经济的发展及各种自然灾害的发生,创伤性休克的患病率逐年增高,占严重多发伤患病率的50%以上,已成为临床常见的危急综合征。

创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关, 急诊时必须根据伤情迅速做出判断。创伤性休克包括一系列诊断标准:创伤因素、意识、脉搏、皮肤、收缩压、脉压差等。其中休克指数(脉率/收缩压)对于诊断创伤性休克有重要指导意义。因此根据生命体征和临床监测指标评估休克危重程度,决定采取哪些急救措施,对预后有重要影响。

创伤性休克救治需要遵循以下基本原则:去除原因和诱因、恢复有效循环血量、纠正微循环障碍、增进心脏功能、恢复正常代谢。如病情危重,需遵循“先救治后诊断”原则,首先进行抗休克治疗,尽快控制活动性大出血,如果发生呼吸心跳骤停,需要立刻进行心肺复苏,尽快寻找并纠正病因。创伤性休克的一般治疗包括禁食,吸氧,保暖,减少搬动;采用仰卧头低位,抬高下肢(有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位);常规监测心电图、血压、呼吸、氧饱和度,留置导尿管,监测尿量,补充血容量,改善低氧,提升血压,纠正酸中毒等。其中容量治疗是院前和院内未手术前治疗的首要措施,本次内容将围绕补液原则、补液量、补液种类和具体实施进行重点阐述。

容量补充应遵循“先快后慢”原则,正确处理血压与组织灌流的关系。在补足血容量的基础上,灵活应用血管收缩剂和舒张剂。休克早期因微血管已处于痉挛状态,不宜使用血管收缩药物,只有当血压下降,伴有明显冠脉和脑动脉血流不足,又不能及时补充血容量时,可短程适量应用血管收缩剂。休克晚期微血管呈瘫痪性扩张,不宜使用血管收缩剂。补充液体包括晶体、胶体和血制品,应根据受伤情况、临床表现、休克程度、尿量和各项化验数据等进行补充。危重患者容易发生输血量不足、输血不及时、速度不够快,应早期输血、加压输血,为抢救赢得时间。在补液过程中监测患者精神状态、皮肤温度、色泽、血压、脉率、尿量等,必要时可采用心排量、心脏指数、乳酸、胃肠粘膜内pH值、DIC检测、血气分析和肺毛细血管楔压等指导容量复苏。Lucas把严重创伤休克分为活动性出血期,强制性血管外液体扣押期,血管再充盈期,对指导容量复苏有重要意义。

随着对创伤性休克病理生理的深入研究,提出了一些新的复苏概念,如低压性(限制性)液体复苏,延迟性液体复苏,低温复苏等。有关创伤休克的容量复苏的研究细节目前仍有争议,但临床实践中,院前及院内简单、快速、准确的评估患者的休克状态并迅速做出及时正确处理,对休克患者来说更有治疗意义,是实施良好容量复苏的前提。

中华医学信息导报供稿

转载来源:中国医师协会麻醉学医师分会

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关键词:
创伤性休克,收缩剂,容量,血管,血压

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