重度肥胖患者行腹腔镜卵巢囊肿剥除手术一例

本文由“嘉定妇保院麻醉科”授权转载

  病例简介     患者，女，38岁，体重120kg，因“卵巢畸胎瘤可能”，拟于全麻下行“腹腔镜下卵巢囊肿剥除术”。     01

既往病史

高血压6年余，血压最高180/90mHlg，口服坎地沙坦(1粒po qd)，自诉血压控制可。否认糖尿病等其他慢性疾病病史。

手术史：2003年、2005年因卵巢畸胎瘤行腹腔镜下卵巢畸胎瘤剥除术，2006年因稽留流产行无痛刮宫术，2007年行子宫下段剖宫产术，2016年因甲状腺恶性肿瘤行甲状腺次全切除术+淋巴结清扫术。  

否认药物过敏史

术前检查

血常规、凝血功能、血生化，电解质等辅助检查未见明显异常，

心电图、胸片未见明显异常

术前查体

身高160cm，体重120kg，BMI=46.8kg/m2，

颈粗短，可见一长条陈旧疤痕，颈部后仰稍微受限

气道评估

张口度＞3cm

颈部强直，后仰受限

甲颏间距4cm

Mallampati分级4级

术前讨论

经过科室评估、讨论，认为该患者为重度肥胖患者，困难气道。拟首选可视喉镜直视下插管，同时备好口咽通气道、喉罩、可视硬镜等急救设备。  

插管流程图

术前准备

麻醉准备：6.5#气管导管，可视喉镜，可视硬镜，口咽通气道，喉罩，麻醉机，麻醉药物等。

患者入室后，连接监护仪，建立静脉通道，平卧位，常规生命体征监测，NIBP 178/95mmHg，SpO2 99%，窦性心律，心率75次/分，同时安抚患者情绪。

麻醉诱导

自主呼吸纯氧5min，充分去氮给氧。咪达唑仑2mg，利多卡因60mg，依托咪酯12mg，丙泊酚80mg，采用C-E手法面罩给氧，通气良好，罗库溴铵50mg，舒芬太尼20ug，可视喉镜暴露声门清晰，顺利置入气管导管，听诊双肺呼吸音对称清晰。

术中麻醉管理

患者头低脚高截石位，头低30度。麻醉维持采用吸入七氟烷，间断给予舒芬太尼，罗库溴铵。吸入氧气浓度90%，气腹压力设置12cmH2O。

        手术进行20分钟后，SpO2 99%逐渐下降至SpO2 95%。调整通气模式，由容量控制模式改为压力控制模式，纯氧吸入，同时患者体位由头低脚高位改为平卧截石位，SpO2 95%升至SpO2 98%。        

手术顺利，术毕待患者完全清醒后，拔除气管导管，送麻醉苏醒室，观察1h后安返病房。

    02

肥胖的定义

肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。

体重指数（body mass index，BMI）是评估人们肥胖程度最常用的指标，具体算法是按公斤计算的体重除以按米计算的身高的平方（kg/m2）。世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。

表1  WHO及亚太地区肥胖的分类

  03  

肥胖的病理生理学

     1. 脂肪分布

腹部肥胖在男性更为常见，髋部、臀部周围的外周脂肪更多见于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔内蓄积过多，称为“中心型肥胖”。中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率较高，更易合并代谢综合征。

2. 代谢综合征

肥胖患者多合并代谢综合征（metabolic syndrome, MS），伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS与心血管事件显著相关。控制肥胖及其并发症的发生将有益于MS的预防。

3. 呼吸系统

（1）功能残气量下降：肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加。全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%，而非肥胖患者只减少20%。功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力下降。

（2）肺顺应性降低：胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺顺应性降低，气道阻力增加。当肥胖患者仰卧位时，肺顺应性降低及气道阻力增加更为明显。少数病态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭，称为肥胖仰卧位死亡综合征（obesity supine death syndrome）。

（3）静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加：因体重增加，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。

（4）阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）：OSA定义为睡眠期间呼吸暂停时间大于10秒，睡眠期间可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。肥胖是导致睡眠呼吸暂停最主要的危险因素。肥胖患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。而部分的上呼吸道梗阻导致低通气，所以此概念也称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）。OSAHS患者即使是轻度镇静也可引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停。慢性夜间低氧血症会导致肺动脉高压、右心室肥厚和（或）右心室衰竭。

4. 心血管系统

（1）高血压：肥胖患者患轻度至中度系统性高血压的概率比瘦者高3~6倍，50%~60%肥胖患者患高血压。其机制与胰岛素对交感神经系统的作用及细胞外液体容量有关。

（2）冠心病：肥胖可能是缺血性心脏病的独立危险因素，但证据不足。冠心病在中心型肥胖患者中更常见。年轻的肥胖患者可见其单支血管的冠状动脉病变发生率较高，尤其右冠状动脉。

（3）心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，机制可能是容量超负荷和血管硬化导致心脏结构性和功能性改变。心力衰竭是发生术后并发症的主要危险因素。

（4）心律失常：窦房结功能紊乱和传导系统脂肪浸润可导致心律失常的发生率增加，如房颤发生率增加1.5倍，同时心源性猝死的发生率也明显增加。随着BMI的增加，QT间期延长的发生率也相应增加。

5. 消化系统

（1）肝胆疾病：肥胖是非酒精性脂肪肝病最重要的危险因素，多合并肝功能异常，因此选择麻醉药物时，应关注其对肝功能的影响。肥胖患者发生胆囊及胆管疾病的风险增加3倍，其中胆石症常见。

（2）胃排空及胃食管反流病：肥胖本身并不是胃排空延迟或胃食管反流病的危险因素。肥胖患者在平卧位时，腹内压明显升高，合并胃容量的扩大，围术期发生反流误吸的可能性增高。

6. 血栓形成：肥胖患者处于高凝状态，进而增加心肌梗死、卒中、静脉血栓形成的风险。肥胖女性术后静脉血栓发生率是体重正常者的10倍。术后的高凝状态持续时间可能超过2周，预防血栓形成的时间长短要考虑手术类型和BMI。

7. 其它 肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、肾癌及食管癌发生的风险增加。肥胖患者围术期感染发生率增加，称为肥胖炎性综合征。肥胖患者脑卒中风险增加，还可伴有自主神经系统功能障碍和周围神经病变症状。骨关节炎和退行性关节病趋势与肥胖的流行密切相关，此类患者手术时需特别关注。

  04  

药理学

1. 最常用的体重名词

（1）全体重(total body weight, TBW)：即患者实际体重。

（2）理想体重 (ideal body weight, IBW)：按照正常体脂比，随年龄变化，可由身高和性别近似计算。

男：身高－100（cm）   女：身高－105（cm）  

（3）瘦体重（lean body weight, LBW）：即去掉脂肪的体重，最常用的计算公式如下：

（男性）

（女性）

（4）校正体重(adjusted body weight, ABW)：调整体重的计算考虑到肥胖者瘦体重和药物分布容积的增加。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4[TBW (kg)－ IBW (kg)]。

  05  

麻醉管理

（一）术前评估

所有肥胖患者均应进行全面的术前评估，病史采集和体格检查应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估，同时应重点识别和筛查OSAHS和高血栓风险的患者。减肥手术死亡风险分层 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)同样适用于肥胖患者非减肥手术， 4分~5分的患者术后需要更加密切的监测。对于肥胖患者，还应评估其外周静脉置管是否容易，超声引导肘前静脉置管相比于中心静脉置管更可取。

1. 呼吸系统评估

常规进行困难气道的评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及Mallampati评分等。据估计约10％肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，应做好困难气道的准备。

病史采集和体格检查应尽量识别提示呼吸性疾病的症状和体征，还需进行规范的血液检查、胸部X线、肺功能检查等。若患者存在以下征象①呼吸空气下脉搏氧饱和度< 95%；②FVC< 3L或FEV1< 1.5L；③休息时伴有喘息；④血清碳酸氢盐 > 27 mmol/L，需考虑呼吸系统疾病，并且立即行动脉血气分析。如动脉二氧化碳分压高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，则麻醉风险相应增加。

术前可行STOP-BANG评分（表2）筛查OSAHS患者，并推荐行持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）或双相气道正压通气（bilevel positive airway pressure, BIPAP）治疗。未诊断的OSAHS患者和不能耐受CPAP治疗的患者术后呼吸循环系统并发症的发生率较高，而能够很好同步CPAP治疗的患者，术后相应并发症的发生率较低。

表2  STOP-Bang 评分

≥ 3个问题回答是，OSAHS高危；< 3个问题回答是，OSAHS低危。  

2. 心血管系统评估

肥胖患者因体型原因，伴有左心室或右心室衰竭的体征常难被发现，如颈静脉压增高、心脏杂音、啰音、肝大、外周性水肿等，很难被发现。应常规行心电图检查，必要时行动态心电图及超声心动图等检查评估心血管状况，还可通过评估患者活动耐力，合并症以及预期手术部位和时长，进行心肺运动试验预测术后并发症风险。

（二）术前用药

肥胖患者的术前用药包括降压药、抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱能药、抗生素以及预防吸入性肺炎和深静脉血栓形成的药物等。降压药物建议连续服用至术晨。苯二氮卓类药物可用于术前镇静和抗焦虑，但由于肥胖患者发生上呼吸道梗阻的可能性增加，因此术前用药中应尽量避免麻醉性镇痛药物的使用或小剂量使用。术前可应用H2受体阻滞剂预防减轻误吸的危害。肥胖患者术后深静脉血栓形成是术后早期猝死的独立危险因素，建议术前即开始抗凝治疗。

（三）术中管理

1. 人员及设备准备

OR-MRS>3分的肥胖患者术前建议请麻醉科会诊，4分~5分的肥胖患者的麻醉最好由高年资且相关经验丰富的麻醉科医师实施，同时建议由经验丰富的外科医师进行手术操作以减少术后并发症的发生。超级肥胖患者及伴有糖尿病的肥胖患者压疮和神经损伤更为常见，因此应特别注意肥胖患者的体位及重点部位皮肤保护。

2. 麻醉方法选择

（1）区域阻滞

如条件允许，区域阻滞相比于全身麻醉更可取，可作为首选。区域阻滞包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉及周围神经阻滞。如需合并镇静，则镇静深度应控制在最小，且严密监测。肥胖患者因脂肪组织过多区域阻滞失败的几率高，可能需要一些特殊设备，如加长的腰麻针和硬膜外穿刺针。同时超声的应用可以使穿刺成功率明显提高。肥胖患者不易耐受平卧位或头低位，需警惕椎管内麻醉过程中发生低血压及低氧血症。

（2）全麻

肥胖患者的全身麻醉具有风险性，术前应与患者和外科医师详细讨论麻醉计划，包括所有的风险、优点、全麻替代方法，也要讨论术后需要CPAP、BIPAP或机械通气进行呼吸支持的可能。

麻醉诱导：诱导推荐采用头高斜坡位，即保持外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，上肢远离胸廓。如采用静脉诱导插管，尽量使用起效快及代谢快的麻醉药物，同时需充分给氧去氮。肥胖患者面罩通气采用V-E手法相比于C-E手法失败率更低，且能够产生更高的潮气量。可在插管期间采用经鼻给予高流量氧气（15 L/min ~70 L/min）的技术来延长患者缺氧时间。环糊精（sugammadex）作为罗库溴铵的特效拮抗剂，应保证随时可取以应对紧急情况。同时应备有紧急气道处理车，提供抢救用插管设施，如声门上装置、纤维支气管镜、可视喉镜、光棒和抢救药等。

麻醉维持：最好使用在脂肪组织内蓄积最少的药物。丙泊酚持续输注或吸入性麻醉药物均可用于麻醉维持，血气分配系数低的地氟烷和七氟烷优于异氟烷。但应特别注意诱导后及时给予维持用药，避免术中知晓。提倡术中多模式镇痛，联合使用局部麻醉和阿片类药物。

通气管理：最重要的两个问题是肺氧合功能和气道压力。关于机械通气，容量控制或压力控制模式均可。适当增加患者的吸入氧浓度（>50%），采用中低水平的PEEP（5 cmH2O ~10cmH2O）可能更有助于改善肥胖患者术中和术后的氧合功能。对于术中采用高浓度氧通气仍难以维持充分氧合的患者，采用间断肺膨胀复合PEEP的方式可能有效。

液体管理：肥胖患者所需液体应根据其瘦体重来计算，以达到等量补液的目的。肥胖症和心室舒张期功能障碍具有高度的相关性。合并心脏病的患者，不能很好耐受较大的液体负荷，更易发生肺水肿。

麻醉监测：外科手术范围和并存疾病情况是决定监测项目选择的主要因素。肥胖患者需进行常规心电图、外周氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳监测，如不适合进行无创血压监测或患有严重心肺疾病，应进行有创动脉血压监测。对于有心力衰竭、肺动脉高压或合并其他内科情况的患者，术中可行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）检查和肺动脉导管置管，以连续评估容量状态及必要的心脏功能。采用BIS监测麻醉深度，特别是全凭静脉麻醉下，以避免麻醉药物过量。建议术中采用肌松监测。

拔管管理：肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。应在肌松监测下指导应用肌松拮抗剂，使患者在清醒前恢复肌力，恢复足够的潮气量，在清醒下半卧位拔管。拔管前应常规做好放置口咽或鼻咽通气道的准备，并准备好行双人面罩辅助通气，同时做好紧急气道处理的准备，如喉罩、再次气管插管等。肥胖患者离PACU时，必须评估患者无刺激时有无低通气或呼吸暂停体征，至少观察1h未出现这些征象以及吸空气下脉搏氧饱和度达到所需水平，方可返回病房。

肥胖伴有睡眠呼吸暂停者麻醉安全守则如下：情况允许下尽量避免全麻或使用镇静剂；应用短时效药物；监测麻醉深度，特别是全凭静脉麻醉下，以减少麻醉药过量；术中建议应用肌松监测；提倡应用局部阻滞及多模式联合镇痛；苏醒期保持头高位；出室前持续监测脉搏血氧饱和度。

3. 术后管理

如果患者存在以下情况，提示术后需考虑加强监测：a.术前存在合并症；b.存在高危因素（ OS-RS 4分~5分或器官功能受限）；c.依据手术情况（手术部位、程度）考虑需加强术后监测；d.未经治疗的OSA且需要静脉应用阿片类药物患者。

所有行手术的肥胖患者术后均应持续氧疗以维持术前脉搏血氧饱和度水平，并保持半卧位或端坐位。若患者家中已应用CPAP，术后自主吸氧不能维持氧合，则恢复CPAP。患者术后24h~48h内预防性应用BIPAP（12cmH2O吸气压，4cmH2O呼气压）可以显著改善FVC、FEV1和氧合。

4. 术后镇痛

对大多数患者，采用神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛可取得理想镇痛效果，并缩短康复时间。不推荐使用肌肉注射镇痛药物，因为其药代动力学不明。如以上镇痛方法不适合，可采用静脉阿片类药物行PCIA。行PCIA患者要密切关注呼吸抑制的可能，特别是合并OSA患者。

5. 血栓预防

肥胖是深静脉血栓形成高危因素。2010年国际健康护理组织提出预防深静脉血栓形成风险策略：术后早期活动、间歇压力泵、弹力袜、放置静脉滤器、抗凝药物。肥胖患者使用弹力袜证据不足，若使用需注意合适的压力，避免血管阻塞。现有证据不推荐常规使用静脉滤器。抗凝药物的使用由患者危险因素（长期制动、年龄>60岁、肿瘤、脱水、静脉血栓家族史、肥胖等）和手术危险因素（手术时间、手术部位、手术类型等）决定，高风险患者建议术前12h即开始低分子肝素预防直至完全恢复活动。

6.术后并发症

肥胖患者的伤口感染率是普通人的2倍。对于伴有二氧化碳潴留和经长时间手术的肥胖患者术后常需机械通气。横纹肌溶解是少见但严重的并发症，肥胖、低血压、制动、长时间手术、脱水等是高危因素。若患者术后出现深部组织疼痛（特别是臀部），要提高警惕，尽快测定血清肌酸激酶浓度，若升高应积极行液体复苏、利尿、碱化尿液以防止急性肾损伤。

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 特殊注意事项

1. 肥胖患者单独应用镇静药物也会引起气道堵塞，需提高警惕。不建议外科医师单独进行镇静操作。

2. 肥胖患者进行急诊手术，经验丰富的麻醉科医师和外科医师对于缩短手术时间及减少术后并发症非常重要。

3. 肥胖患者进行日间手术，相关风险较正常人增高。参考日间手术患者筛选标准。

4. 孕产妇肥胖患者更易发生产后出血、深静脉血栓、手术时间延长、感染等并发症，增加胎儿肩难产、臂丛损伤、锁骨骨折及先天性神经管发育缺陷等风险。同时肥胖孕产妇多为困难气道，需给予特别重视。

参考文献：肥胖患者麻醉管理专家共识（2017版）

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