早期肺癌肺段切除:从技术到临床研究

2020
09/07

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华西医院胸心外科杂志
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张家豪,张亚杰,李鹤成

上海交通大学医学院附属瑞金医院 胸外科(上海  200025)

通信作者:李鹤成

张家豪和张亚杰为共同第一作者

关键词: 早期肺癌;肺段切除术;临床研究;肺叶切除术;电视胸腔镜手术

引用本文:张家豪,张亚杰,李鹤成. 早期肺癌肺段切除:从技术到临床研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(10): 1127-1123. doi: 10.7507/1007-4848.201912016

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摘要

肺段切除术是切除有病变的某些肺段,保留该肺叶其余正常肺组织的手术。由于肺段之间缺少明显的解剖学间隙,肺段切除操作难度较大。肺段切除术的适应证多种多样,可用于治疗肺癌、转移性肺肿瘤或多种非恶性疾病。早期肺癌治疗中,肺段切除术最初仅为不能进行常规肺叶切除患者的治疗选择,而随着更多证据的出现,肺段切除适应证随时间不断变化,肺段切除术在早期肺癌治疗中的应用更加广泛。理论上,肺段切除相比肺叶切除可更好地保留患者肺功能,但肿瘤不完全切除的风险更高,因此肺段切除术的适应证已成为争论的焦点。本文将介绍肺段切除术的手术技术,并总结已发表和在研的关于肺段切除术用于治疗早期肺癌的临床研究。

正文

肺段切除术是亚肺叶切除术的一种,是切除病变肺段、保留该肺叶其余正常肺组织的手术。肺段之间缺少明显的解剖学间隙,分界不清,剥离肺段时操作难度较大,且易损伤邻近肺组织。目前对肺段切除术的适应证比较慎重,较常施行的有左上肺固有段、舌段和双肺下叶背段和基底段切除术。

对于早期肺癌,或不适合进行标准肺叶切除术(如年龄较大、严重合并症、肺功能差等)的患者,肺段切除术是一种十分重要的治疗方法。如今,随着电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)技术的普及,肺段切除术的应用越来越多,且更多地通过 VATS 进行。通常认为,肺段切除术较亚肺叶切除的另一种术式—楔形切除术的切除范围更大,故手术切缘更远,淋巴结清扫率更高,复发率更低,且相比肺叶切除术能够更大程度保留患者肺功能。但是,肺段切除相比肺叶切除术不完全切除的风险更高,故具有更高复发风险。

因此,关于肺段切除术的具体适应证始终存在争议,争论的核心即:什么类型的早期肺癌适合进行肺段切除术,特别是与肺叶切除术相比时,肺段切除术用于早期肺癌治疗的短期及长期疗效如何。

1   早期肺癌肺段切除术适应证的指南推荐

1.1   2019 年美国国立综合癌症网(NCCN)指南[1]

肺段切除术或肺楔形切除术,在不增加手术风险且技术允许的前提下可用于以下情况:(1)肺功能差或因其它严重合并症,而不能耐受肺叶切除术。(2)CT 提示为肺内周围型非侵袭性病变(指位于肺实质外侧 1/3),且病变直径≤2 cm,并具有以下任一特征:病理证实为单纯的原位腺癌(AIS);CT 随防 1 年以上高度怀疑为恶性肿瘤,磨玻璃样成分≥50%;影像学检查证实肿瘤倍增时间≥400 d。同时该指南强调,术中需要保证切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm,或切缘距离≥肿瘤直径,快速病理检查结果显示为切缘阴性。在不增加手术风险和技术条件允许的前提下,应对肺门和纵隔淋巴结进行采样。在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术原则下,对于无解剖学和手术禁忌证的早期肺癌患者,当优先考虑 VATS 和微创手术。

1.2   国内指南

2018 版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》推荐用于早期肺癌的手术方式:解剖性肺叶切除仍是标准术式(1 类推荐)。亚肺叶切除目前仍处于临床研究阶段,在取得可靠结果之前意向性亚肺叶切除的适用情况与 NCCN 指南相同(2B 类推荐)。另外,该指南涉及亚肺叶切除术的手术路径:(1)开胸和微创手术相比具备同样的肿瘤学效果,外科医师可根据习惯和熟练程度选择手术方式(1 类推荐)。(2)已证实胸腔镜(包括机器人辅助)等微创手术安全可行,围术期结果优于开胸手术,长期疗效不亚于开胸手术。因此在外科技术可行且不牺牲肿瘤学原则的前提下推荐胸腔镜手术路径(1 类推荐)。

2019 版中国临床肿瘤学会 (CSCO)指南 Ⅰ 级推荐:ⅠA、ⅠB 期非小细胞肺癌(NSCLC)适宜手术患者接受解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术(2A 类证据)或 VATS 解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术(2A 类证据);对于不适宜手术患者予立体定向放射治疗(SBRT/SABR)(2A 类证据)。故与 NCCN 及中华医学会指南不同,CSCO 指南并不推荐肺段切除术作为早期肺癌治疗方案。

2   早期肺癌肺段切除术的手术技术

2.1   术前准备

肺段切除术需要对解剖结构有精确的了解,并需要对手术进行量身定制的计划。外科医生应仔细检查辨别肺段边界的肺段间静脉。建立静脉分支模式的简化模型可以促进对肺段解剖结构的识别[2],并且可以帮助外科医生进行术前规划。但是仅通过常规 CT 图像很难评估肺部解剖结构,故术前评估已逐渐采用可实现 360° 肺部透视,并实现对支气管血管解剖结构空间识别的 3D 成像技术,这对实施非典型肺段切除术十分必要。此外,也可以借助结合 3D-CT 成像和支气管镜标记的虚拟辅助肺映射(VAL-MAP)技术进行术前评估,它可在肺表面上提供肺段的几何信息[3]。

2.2   术前及术中引导技术

肺段间平面(ISP)的识别是肺段切除术中的关键步骤。当解剖肺 ISP 的内部部分时可以以段间静脉作为解剖学边界;而当解剖 ISP 的外周部分时可以以肺表面的分界线作为引导。

还可通过纤维支气管镜选择性充气(SRSI)[4]或关闭解剖的目标肺段支气管来膨胀或缩小目标肺段从而确定边界,阻塞目标肺段支气管后可导致要切除的肺段塌陷,并使剩余肺膨胀,这是识别 ISP 常规也是最常用的方法[5];或是通过红外成像和吲哚菁绿(ICG)全身注射相结合来识别 ISP ,这是基于肺段之间的差异化血液供应,结合红外胸腔镜来可视化确定肺段间线[6-7]。支气管内染料注射是在结扎目标肺段支气管后使用静脉输液导管将 ICG 缓慢注入远端外周支气管中,注射后肺段将变为绿色,易于识别 ISP 的边界[8]。这种方法不仅可以检测胸膜表面的 ISP,还能检测肺实质内的肺段边界。此外,三维 CT 支气管血管成像(3D-CTBA)技术也有助于段间静脉的识别和 ISP 的定位。

3D-CTBA可通过软件精准区分标记肺动脉、肺静脉、支气管、肺结节,预估切除范围,发现变异的血管,提前设定预手术方案,选择最佳手术路径及操作过程,使手术更加精确、安全[9]。

VAL-MAP 是一种可在常规透视下使用 3D 图像和支气管镜染料注射同时实现多个标记(肺定位)以定位肺部病变的技术,其在胸膜表面可见,并使用虚拟图像进行辅助[10]。 VAL-MAP 可用于定位可触及性不良的肺结节,或确定合适的肺段切除线。如果将 VAL-MAP 与染料标记和微线圈放置相结合(即 VAL-MAP 2.0),由于留置的微线圈可以提供距肺表面深度的信息,因此可用于识别几乎无法通过表面染料标记来识别的位置较深的微小肺部肿瘤[11]。

2.3   分类及切除范围

肺段切除术可根据切除的肺段不同,分为典型或非典型(图 1)。典型的肺段切除术包括两个肺的背段(S6)和基底段(右 S7-10或左 S8-10)的肺段切除术,左肺固有段(S1+2+S3)或舌段(S4+S5)的肺段切除术;而非典型的肺段切除术包括上叶、中叶或基底肺段的各个肺段的肺段切除术;也可以根据 ISP的形状进行分类:线性(即舌段切除术和 S6肺段切除术);V 形或 U 形(即右 S1和左 S3段切除术);或三维(即基底各肺段切除术)。

2.4   手术切除标准

根据 NCCN 指南,完整切除标准为:(1)完整切除包括阴性切缘(支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织)、系统性淋巴结清扫或采样最上纵隔淋巴结阴性。无论何时,如有出现切缘受累、未切除的阳性淋巴结、淋巴结外侵犯或转移性胸腔或心包积液,即为不完整切除。(2)完整切除为 R0,镜下发现不完整切除为 R1,肉眼可见肿瘤残余为 R2,镜下切缘阴性但纵隔淋巴结清扫未达到标准或最上纵隔淋巴结阳性为 Rx。

2.5   手术径路及手术步骤

NCCN 指南建议在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术原则下,对于无解剖学和手术禁忌证的早期肺癌患者,当优先考虑 VATS 微创手术。现有大多数对比肺段切除术中 VATS 及开胸手术的研究也支持了这一建议。解剖性肺段切除术的步骤在上叶和下叶之间有所不同,对于位于上叶的肺段和 S6肺段,先分离静脉,然后进行肺段动脉的离断,最后进行肺段支气管的切割[12]。对于位于下叶的肺段,先离断肺段动脉,然后再离断支气管,最后再处理肺段平面和剩余的静脉[13]。

2.6   肺段间分离技术、能量器械及吻合器的应用

对于肺 ISP 的分离及肺实质切除,最常用的方法是:(1)电刀切割手工缝合(electrocautery handsewing)或超声刀缝合;(2)应用直线切割缝合器机械切割(mechanical stapling);(3)联合手术,即用电刀切开浅肺组织,用吻合器切断较深的肺组织[14]。理论上使用电动手术刀可能会导致术后空气从切断的 ISP 漏出,而使用吻合器切割肺实质漏气发生率应更低[15]。另外,如果只使用电刀切割手工缝合时,利用 SRSI 获得的放气-充气 ISP 线在浅部肺组织处清晰可辨,但常常在深层组织处变得模糊;为了距离肿瘤获得足够的切缘,术中肺组织切割范围经常可至 ISP 之外,这也会引起空气泄漏。因此,即使在使用电刀的段切中,吻合器也将有助于切割较深的 ISP [15]。

2.7   淋巴结清扫

根据《中华医学会肺癌临床诊疗指南》,淋巴结清扫标准为:(1)淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分,常规至少应整块清除或系统采样 3 组纵隔淋巴结(左侧:第 4L、5、6、7、8、9 组,右侧第 2R、4R、7、8、9 组)。对于淋巴结清扫或采样个数,至少清扫或采样纵隔+肺内共 12 个淋巴结(2A 类推荐)。(2)Ⅰ~Ⅲ 期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移(PET 或 EBUS、纵隔镜检查阴性)的前提下可不进行淋巴结清扫,但术前仅行影像学分期的,仍推荐行淋巴结清扫(1 类推荐)。(3)术前影像学显示纯磨玻璃影(GGO)为主(成分>50%),且术中冰冻为浸润性腺癌,纵隔淋巴结转移概率极低,可选择性采样 1~3 组(左侧第 5、7、9 组,右侧第 2 或 4、7、9 组)纵隔淋巴结。2019 CSCO 指南建议 ⅠA、ⅠB 期 NSCLC 适宜手术患者接受解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术(2A 类推荐),并未涉及具体淋巴结站数及可进行淋巴结采样的情况;类似推荐也见于 NCCN 指南[1]。

3   肺段切除术的相关临床研究

3.1   肺段与肺叶切除用于治疗恶性肿瘤的相关研究

1995 年,北美肺癌研究小组(LCSG)[16]进行的一项前瞻性重复随机对照研究得出的结论是,行亚肺叶切除患者,与行肺叶切除术患者相比,局部复发率(local recurrence rate,LRR)增加了 3 倍,总复发率增加了 75%,总体死亡率增加了 30%,且因癌症死亡率增加了 50%。故就复发率和预后而言,肺叶切除术优于亚肺叶切除术。

随后,肺叶切除术成为可手术切除的 NSCLC 患者的金标准。Wolf 等[17]的回顾性研究也发现与亚肺叶切除术相比,肺叶切除术与更长的总体生存时间(overall survival,OS)和无复发生存率(recurrence-free survival,RFS)相关,且 LRR 更低,但远处复发没有差异。

因此,亚肺叶切除术仅仅成为合并高危合并症、高龄或心肺功能低下而不能进行常规肺叶切除的患者的治疗选择[17-18]。但是上述研究或多或少存在一些局限性。例如,LCSG 的研究中肺叶和亚肺叶切除组之间的死亡率差异很小,肺功能数据不足,病例选择也需要改进,当时使用的入组标准(通过 X 线而无需 CT 检查即可诊断)不再适合当前的诊断指南。另外,该研究的亚肺叶切除组中对于直径最大为 3 cm 的肿瘤手术中有很高比例的楔形切除术(32.8%),这一占比可能会影响 LRR。

近年来,影像技术的进展大大改善了我们对亚厘米级和部分实性结节的探测能力,并且改善了这部分患者的预后。因此,在第 8 版的肺癌 TNM 分类中,≤1 cm 的肿瘤被归类为新的 T1a 期;GGO 也在 TNM 分期中作为放射学分类标准提示了微浸润性或非浸润性肺癌[19]。

与此同时,亚肺叶切除术已重新成为这种侵袭性较小的 NSCLC 患者的治疗选择,尤其是在 VATS 辅助下的微创肺段切除手术。迄今为止,大多数回顾性研究表明,VATS 有限肺切除术(亚肺叶切除)对于特定人群是一种有效的方法。许多单中心的经验证实了肺段切除相比肺叶切除术的长期疗效和肿瘤学效应的相似。

一项回顾性分析[20]纳入了第 7 版 TNM 分期为 T1a(≤2 cm)的患者,进行 VATS 下肺段切除的 NSCLC 患者与对照组肺叶切除术相比,两组的围手术期结局无显著差异,而淋巴结数目少于肺叶切除术,两组之间的发病率、死亡率,以及无进展生存期和 OS 无显著差异。另一项对≤2 cm 的ⅠA 期 NSCLC 的相似回顾性研究[21]也取得了相同结论。

在日本完成的一项前瞻性队列干预研究[22]对比了胸腔镜下肺楔形切除术、肺段切除术和肺叶切除术随访 5 年生存及复发情况,结果显示 3 组之间的 5 年 OS、RFS及复发情况差异无统计学意义,但是 3 个不同治疗干预组的入组标准不同(以 GGO 直径 1.5 cm,2.0 cm 和 3.0 cm 分别作为分组节点),故患者自身差异可能影响干预手段的长期效果。

有趣的是,考虑到患者可能因高危合并症、心肺功能差等原因不能接受肺叶切除而“妥协性”地进行肺段切除,或是“有意选择”进行肺段切除,是否也会对预后造成影响?Cao 等[23]的 Meta 分析证实,与肺叶切除术作为对照相比,“有意选择”组的总生存率无显著差异,但“妥协组”中肺段切除术的结果却明显更差;同时这项分析也纳入了原发肿瘤的因素,推荐直径≤2 cm、位于外围、距边缘至少 2~3 cm,在高分辨率 CT 中呈现高实性成分的毛玻璃结节的患者作为“有意选择”接受亚肺叶切除术的合适对象。

另外,患有多灶性部分实体瘤的患者也可能需要接受 VATS 亚肺叶切除术,因为他们可能需要多次和重复的切除术[24]。而对于 GGO 为优势的 ⅠA 期肺腺癌,由于其较低的恶性程度,通过楔形切除 T1a 期肺腺癌和肺段切除治疗 T1b 期肿瘤(均为第 7 版 TNM 分期)可取得良好预后[25-26]。

3.2   肺段切除术后的肺功能是否更优

肺段切除术相比肺叶切除术可保留更多肺功能,对于肺段切除术的安全性及术后肺功能的研究也取得了进展。一项回顾性观察研究[27]证实肺段切除的患者相比肺叶切除术术后 6 个月及 1 年的肺功能预测结果,用力肺活量(FVC)、第 1 秒用力呼吸容积(FEV1)和最大通气量均明显改善。而在肺叶切除术、肺段切除术和楔形切除术之间互相比较时,肺段切除术后 FVC 损失明显小于肺叶切除术,而 FEV1 减少则相似[28]。

其它研究[29-30]的结论也提供了相似证据。而在机器人辅助胸腔镜(RATS)下的肺段切除术对比肺叶切除术也获得类似结果[31]。NSCLC 的肺段切除术曾被认为会增加术后肺不张和漏气的风险,这是由于肺段切除术需要对肺门和肺段平面进行更广泛、更深的解剖,同时使用吻合器分割段与段间平面会引起相邻肺的压缩,从而导致肺叶的肺不张和肺炎。但是一项多中心回顾性研究[32]显示,经过调整后的肺段和肺叶切除两种手术方式的术后并发症风险相当,同时肺段切除术后住院时间短,引流时间短。

3.3   肺段切除术中的淋巴结清扫范围

关于肺段切除术中的淋巴结清扫范围则充满争议。在美国胸科医师学会(ACCP )循证临床实践指南(第 2 版)中,对于接受Ⅰ期和Ⅱ期 NSCLC 切除的患者,建议进行术中系统性纵隔淋巴结采样或切除,以进行准确的病理分期(推荐强度:1B)。而有研究[27]认为,在临床早期阶段可行肺段切除术的 NSCLC 患者中,也不应省略系统性淋巴结清扫术,而非仅依靠系统淋巴结取样进行 N 分期,因为目前并无可靠且高精度的方法来确定准确的淋巴结分期。

3.4   肺段切除术的手术径路:微创还是开放?

随着微创外科技术(MIS)的发展,VATS 已成为最广泛采用的肺部手术。关于肺段切除术 VATS 与开胸手术对比的高质量研究相对较少,但也有研究提供了证据。对 SEER 数据库(surveillance,epidemiology,and end results-medicare database)中接受肺段切除的年龄≥65 岁的Ⅰ期 NSCLC 患者进行数据分析,Smith 等[33]发现 VATS 肺段切除术的老年患者相比开放手术的术后并发症发生率和 ICU 入住率降低、住院时间缩短,而 OS 和癌症特异生存率无明显区别。

Ghaly 等[34]回顾性分析了 2000~2013 年间所有Ⅰ期 NSCLC 行肺段切除术的患者,发现 VATS 与住院时间和肺部并发症减少相关,VATS 5 年无病生存期(DFS)和 OS 较开胸手术更优,且多变量分析证实较大的肿瘤直径是不良 DFS 或 OS 的唯一预测因素。VATS 肺段切除术与住院时间缩短和肺部并发症减少相关。

VATS 手术和开放性肺段切除术组的总死亡率、并发症、局部和全身复发以及生存率相似。Schuchert 等[35]的单中心回顾性分析也发现了相似的结果。

至于 VATS 肺段切除的安全性及围术期指标,在 Witte 等[36]对前瞻性注册数据的非随机化意向治疗分析中,与开胸手术相比,采用 VATS 进行肺段切除术的患者术后并发症发生率更低,中位住院时间缩短 25%;在接受肺段切除术的早期 NSCLC(≤2 cm)患者中,VATS 和开放性手术的围手术期指标,发现手术时间、切除肿瘤大小,取样的淋巴结站数或切除淋巴结数目均无差异,并且 VATS 组胸腔引流管留置时间和住院时间显著缩短。

此外,胸腔镜微创肺段切除术相比开胸手术可更好地促进患者肺功能恢复。一项前瞻性随机对照研究[30]显示,胸腔镜下进行肺段切除术相比开胸手术的术中出血量明显更少,且在缩短手术时间、术后插管时间和住院时间的同时,患者术后肺功能恢复更优。

近来,RATS 已逐渐在胸外科得到应用。虽然 RATS 肺段切除术因受限于成本及相对较长的学习曲线[37]等而推广缓慢,但关于 RATS 肺段切除术用于治疗早期肺癌的报道屡见不鲜[31, 38],并取得了较好的初步成果。因此,在 VATS 肺段切除大范围普及的同时,未来的争论焦点很可能将转移到 VATS 和 RATS 肺段切除术之间的比较。

3.5   肺段切除术术前引导技术的临床研究

肺段切除术的难点之一在于 ISP 的确定以及小结节位置的定位,而术前和术中引导技术的出现为肺段切除带来曙光。借助 3D-CTBA 技术对肺段间结节(即与累及的段间静脉间最小距离小于结节的大小)进行精确联合亚肺段切除术(CSS)具有充分的安全性及有效性性[9],并且与常规 2D-VATS 相比手术时间缩短、淋巴结清扫无显著差异而术中和术后并发症减少[39]。

准确确定 ISP 对于保证足够切除边缘的同时避免过度切除肺实质至关重要。使用 SRSI 进行 ISP 的辨认可快速、轻松地识别 ISP,并以更精确的生理形状保持要切除的肺段方便手术[40];但可能不适用于存在严重肺气肿患者,并且有一定空气栓塞的风险,同时可能由于肺部过度充气而导致手术视野狭窄[5]。另外,研究[7]发现 ICG 荧光成像用于 VATS 术中观察 ISP 安全有效,但是荧光可视化时间相对较短,而且在吸烟过度患者中可见度可能下降;而无创静脉药物 Spectra-A 用于替代 ICG 可克服上述局限性[40]。然而,目前尚无直接对比不同 ISP 呈现方法的其它系统评价或随机临床试验,因此需要更多的研究,包括对足够患者样本中的 ISP 不同识别技术的系统评估以确认其有效性。

关于肺段切除术的术前引导技术,一项来自日本的多中心研究[10]显示 VAL-MAP 具有安全性,效果稳定,具有多中心间的可重复性,并且可以缩短亚肺段切除术的手术时间[41];含有纯磨玻璃结节、微小肿瘤或需接受超出常规解剖学界限切除术的患者是 VAL-MAP 的最佳人选。而关于 VAL-MAP 2.0 的一项多中心、前瞻性、单臂临床试验正在日本进行,主要终点是成功切除率[11]。

4   总结与展望

随着影像学技术的进步,以及术中引导技术的出现,如今对于早期肺癌≤2 cm 甚至更小的结节和 GGO 的识别判断,以及目标肺段的精准切除,我们已经能够做到更早识别、更准判断、更精确治疗。因此,肺段切除术越来越显现出在这种疾病治疗中的优越性。尽管 VATS 肺段切除术已逐渐普及,但其在肺癌中的肿瘤学适应证仍是一个争论的焦点,还需要更多高质量研究对长期结果进行验证。另外,由于肺癌发病率的增加以及 GGO 实性成分比率的不同,肺癌患者的个体异质性也在增加,这使得确定 VATS 肺段切除术的适应证也变得更加复杂。

值得注意的是,现阶段仍有一些与肺段切除术相关的高质量临床研究正在进行,例如日本 JCOG0802/WJOG4607L 和北美洲 CALGB140503 两项早期肺癌肺叶切除与亚肺叶切除比较的前瞻性多中心随机对照试验,两项试验的对象均已完成入组,并有围术期结果报道,未发现两种切除方式之间手术并发症或死亡率差异有统计学意义,目前正在等待长期随访结果。日本 JCOG1211 非随机验证性试验[42]主要验证肿瘤直径及实性成分占比(consolidation tumor ratio,CTR)对于生存的影响,患者已于 2015 募集完毕,2021 年将进行随访结果的初步分析。

利益冲突:无。

作者贡献:张家豪负责论文撰写和论文设计;张亚杰负责论文内容调整、语言修改及润色;李鹤成负责论文总体设想和设计。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
肺癌,肺段切除术,临床研究

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