神经外科在颅底MDT中的生态位【多图慎点】

大坪神外. 徐伦山主任在重庆市医师协会2020年会上的演讲

（其中诸多核心思想来自天津环湖医院佟小光院长，在此向佟院长表示由衷的敬意和感谢！）

    Warming up: 

    多学科协作团队（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式，顾名思义，即由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案。MD安德森的MDT从1941年建院初即开始组织肿瘤病例讨论会（Tumor Board Conference），为最早的肿瘤MDT。但真正意义全面系统的MDT始于1997年，发展至今已十分成熟，甚至部分已经实现流程化。颅底区域为神经外科、耳鼻喉头颈外科、眼眶外科、口腔颌面外科共同关注的区域。颅底疾病尤其适合组建MDT，集思广益共同解决问题，但由于其专科的特殊性，运行过程中仍存在许多问题。

    生态位（Ecological Niche）指一个种群在生态系统中，在时间空间上所占据的位置及其与相关种群之间的功能关系与作用，特别是与其他物种的资源关系。

   1.   楼上楼下，相爱相杀，成就“三不管”问题

   颅底是非常复杂的区域，神经外科在楼上，楼下分别是眼科、口腔颌面外科，耳鼻喉头颈外科。当中是要命的颈内动脉（ICA）—— 心心念念，但最好不见。颈内动脉为颅底的核心区域和核心问题，也是颅底外科最大的风险来源，湘雅蒋卫红教授即将颅底外科叫做“颈内动脉”外科。至此，无论从哪一个专业的角度看，术野都接近、甚至进入了其他专业的领域，具有极大的风险和不确定性，望而却步。而颅底病变却表现得很不“专业”，经常跨越学科界限，占据通衢。更何况，颅底区域的学科划分原本不是十分清楚，结构庞杂、命名纷乱。各腔隙之间多有孔道相连，甚至只是个解剖概念，并无实在的屏障。自从扩大经鼻入路在神经外科广泛开展以来，更是一笔烂账，摘不清楚。这样看来，理论上应对颅底多区域病变尤为适合开展MDT，互通有无，互补长短。但实际上，风险巨大、权责不清、缺乏激励，造成了各自为战、相互推诿的局面。颅底变成了“三不管”区域，病人变成了“三不管”病人—— 神经外科不管，耳鼻喉科不管，颌面外科不管。

    其时，人心所向便是一位侠客横空出世，身负多项绝艺，一人即是一支MDT，仗剑伏魔，悬壶济世。天津环湖医院的佟小光院长便是这样一位奇人。多年来，佟院长将Rhoton教授解剖理念完美实现于外科手术之中，采取颅底&血管的技术整合模式，完成诸多令人叹为观止的高难神经颅底手术。并以此为核心技术，赋能耳鼻喉及头颈外科，成功完成多个既往被认为“不可切除”的颅底病变，并取得非常好的效果。进而，垂直整合神经外科、耳鼻喉、头颈颌面，成立具有实体组织的颅底外科中心。本人十分有幸能在佟院长和协和、同仁医院诸位教授指导下，进行半年的颅底显微解剖训练，受用今生。

    但个人认为，佟院长单人MDT的神话，似乎难以简单粘贴。佟院长乃当世奇才，加之特殊的成长环境与经历，成就一代豪侠。反观今天，更为细致的学科及亚专业划分业已广泛形成，且日益固化。粘贴培育佟院长所倡导的综合颅底外科模式的土壤是否仍然存在，已然成疑。否则，以国内各大院校资源之丰富、人才之鼎盛、见识之卓绝，为何至今仍无佟院长第二。（个人观点，欢迎讨论）

    2. 颅底外科医生“贵”，颅底MDT更贵

    目前，面对颅底棘手问题，最为直接的方法仍是寻求兄弟科室的帮助，回到传统MDT的模式，但这个由各个学科颅底精英组建的MDT真的很“贵”。无论是神经外科，还是耳鼻喉，以及颌面外科，颅底亚专业医生的培养周期都非常漫长。需要平台支撑，需要充足的病人流量，需要良好的实验室培训条件，都决定了培养颅底外科医生成本很高。因此，由高成本的颅底外科医生组建的MDT，成本更高，更“贵”。即便MDT组建的初衷并不是给医生带来高收入，而成本客观固有。成本不等于价格，而是达成目标所必须放弃的东西，是组织运行绕不开的东西。

    （1）形式低效。颅底外科医生都是各科骨干精英，甚至主任，百事缠身。把他们聚到一起，协调时间并不容易，往往每周只有一到两个很短的时间段。收集意见、并一一落实后，又是漫长的等待。（2）大家坐在一起，信息共享，互通有无，原本完美。但专家坐在一起，“面子”不能掉，感情不能伤，所以在MDT中某些敏感的意见是不容易听到的；颅底MDT不只动口，关键时刻还需披挂上阵。做不到的，不便说，会导致信息残缺，悖于MDT“信息最大化”的初衷。何况头颈神经多有交叉，多年来很可能还有某些“历史遗留问题”，都成为MDT有效沟通的障碍。（3）MDT仅是一个临时工作小组，没有固定的组织构架。在没有激励机制和行政压力的情况下，号召组织如此高级别、且情况复杂的MDT，应对如此高风险的问题。其所需的领导力和号召力，可想而知。（4）风险责任分担，和对风险程度的认同，没有统一的共识。趋利避害，人之常情。颅底凶险，不可控、确定因素不在少数。担心帮忙惹上官司，让MDT上策略趋于保守；对风险程度认同程度不一，易导致医生、甚至病人退群而去，颅底MDT一拍而散。（5）颅底MDT各专业角度不同、知识体系不同，在同一问题上往往存在不同看法。如对立过于尖锐，可能导致互信危机，阻碍MDT推进。总之，MDT要动用的是各专业的核心资源，欲召之即来、来则能战，还要不辞劳苦、无私无怨，谈何容易。

    3. “安全，进步，收益”

    每个相关学科都曾将颅底誉为专业皇冠上的明珠，而医生又是一个富于荣誉感的职业。尤其是外科医生，甚至自带三分自负。既是明珠，有点野心的外科医生哪个又不欲染指？这将是推动颅底MDT飞轮运转的强大原力。那又是什么使颅底MDT束手束脚，踟蹰不前？可能需要解决三个的问题：安全，进步，收益。

 （以下图片可能会引起不适，请您慎重浏览）

颅底手术风险主要来以下几个方面：（1）颅底大血管损伤；（2）下丘脑、脑干等生命中枢的损伤；（3）脑脊液漏及其相关感染，均可致命；其次为脑组织和颅神经的损伤，虽可能有严重并发症，但多无性命之忧。此外，如能将神经相关大手术后的重症管理一并搞定，则事成矣。而这正是神经外科血管技术、颅底技术和神经重症技术的专长所在。对于颈内动脉，神经血管外科可系统评估，主动控制，并实施多种搭桥手术；下丘脑及脑干周围区域为神经颅底外科常规手术区域；从上方重建颅底重建及修补脑脊液漏，更为坚实。同时，神经外科在长期处理严重卒中、颅脑外伤过程中所积累的神经重症技术，是重大手术的必要补充，是神经外科核心技术之一。在颅底MDT中，地位不可替代。而正因能够应对重要风险，神经外科在颅底MDT中则应更有担当，积极协调推动MDT的进展。

经乳突、侧颅底沟通颅内的巨大骨巨细胞瘤

   邀请大坪ENT团队陈继川、李艮平二位主任出手切除外耳及乳突内肿瘤，神外则负责切除中颅底及颅内部分肿瘤。患者收治于神经外科，术后NICU监护治疗，屏蔽ENT团队风险。（具体过程参见本公众号文章：颞骨系列2. 颞骨中颅底骨巨细胞瘤）

巨大侧颅底复发神经鞘瘤

   该肿瘤累及范围广泛，大坪ENT团队再次出手相助，切除外耳、乳突、迷路周围肿瘤。神外在此基础上切除岩尖、咽旁间隙、颈内静脉-颈静脉孔-乙状窦一线肿瘤。患者收治于神经外科，术后于NICU监护治疗。（具体过程参见本公众号文章：颞骨系列1. 颅内外沟通复发腮腺神经鞘瘤）

    屏蔽风险，强势保障

   任何项目的推进仅有头脑风暴和信息最大化是不够的，真实世界没有完美解决方案，责任和风险难以避免。而在应对颅底手术风险方面，神经外科优势独特，应更为主动成为颅底MDT手术中控制风险的重要环节。病人在神外，则屏蔽风险，使参与MDT手术的兄弟科室无后顾之忧；病人在他科，则承担风险，强势保障，积极促成。如此，建立颅底MDT长期的合作和互信关系，共同应对考验。

鼻颅沟通腺样癌（ENT转入神外）

   首先，由神经外科切除肿瘤颅内部分、及受累硬膜和骨质，直至颅底正常组织边缘。随后，ENT刘书楠教授切除肿瘤鼻内部分，切除后清晰显露蝶窦前壁，以及前颅底缺损（可见上方用于隔绝、预防感染的碘伏纱布）。全切肿瘤后，骨膜瓣、结合钛板硬性重建前颅底，颞浅筋膜瓣修补硬膜缺损，鼻内观察修补情况良好。患者术后于神外NICU监护治疗，一过性脑脊液鼻漏，3天后自行停止，无他并发症。术中，见刘书楠教授切除肿瘤后，取各个方向鼻粘膜组织，分别活检，验证肿瘤切除是否彻底，深受启发。

    虚心请教，共同进步  

    在MDT交流过程中，能够不断自兄弟科室学习手术技能，以防遭遇单独处理多区域复杂问题的情况。貌似有些沟通性肿瘤可以单独处理，但应知细节决定成败，专业水平往往体现于细微之处的处理水平。故此时更应克制欲望，诚挚邀请兄弟科室共同处理，或提出宝贵意见。体现对专业尊重的同时，在颅底MDT的营造的安全基础上，寻求共同进步。

    颅脑、颅面多发骨折病人2例

    了解需求，寻求收益 

     “生态位”这一概念并不仅是基于功能的，更是基于生存发展的、基于资源获取的。虽然将神经外科技术整合入颅底MDT可大大提升MDT的整体能力，但我们非常尴尬的发现，神经外科并没有给颅底MDT这一网络提供多少额外收益。首先此类病人数量并不多；此类手术对人员、物资消耗大，且极为耗时，即便拥有足够的患者量，亦难以转化为可观的手术量；再者，此类病人多半经济能力有限，难以承担如此高昂的手术费用。反而需要医生在自己的职权范围内为患者节约费用，以应对围手术期意外情况，确保患者顺利出院。我们通过颅底MDT建立了高密度技术网络，从而获得了患者流量，然后通过技术能力完成转化服务。但是这个转化却不能盈利，令人十分无奈。所以，我们只能通过加强其他方向的技术合作，为兄弟科室提供业务机会，反哺颅底MDT的成本消耗，让MDT能够更为顺畅的的运行下去。

    颅底MDT积累技术，凝聚人气，打造队伍，形成高势能的技术网络。但如何转化，如何能更为健康地运行。这可能不仅是个科学问题，同时是个工程问题，甚至商业问题。需躬身入局，不断尝试。但我们始终认为，佟院长倡导的综合颅底外科的方向是正确的，因为能够为多方就医无门的病人“一站式”解决问题。

    即便不能简单粘贴，亦应求殊途而同归。尽人事，寻天命……

大坪神外颅底团队

整理总结：王旭辉

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