神经外科在颅底MDT中的生态位【多图慎点】

2020
09/09

+
分享
评论
神外Dr.的自我训练
A-
A+

神经外科在颅底MDT中的生态位

大坪神外. 徐伦山主任在重庆市医师协会2020年会上的演讲

(其中诸多核心思想来自天津环湖医院佟小光院长,在此向佟院长表示由衷的敬意和感谢!)

    Warming up: 


    多学科协作团队(Multi-Disciplinary Team,MDT)模式,顾名思义,即由多学科专家围绕某一病例进行讨论,在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案。MD安德森的MDT从1941年建院初即开始组织肿瘤病例讨论会(Tumor Board Conference),为最早的肿瘤MDT。但真正意义全面系统的MDT始于1997年,发展至今已十分成熟,甚至部分已经实现流程化。颅底区域为神经外科、耳鼻喉头颈外科、眼眶外科、口腔颌面外科共同关注的区域。颅底疾病尤其适合组建MDT,集思广益共同解决问题,但由于其专科的特殊性,运行过程中仍存在许多问题。

    生态位(Ecological Niche)指一个种群在生态系统中,在时间空间上所占据的位置及其与相关种群之间的功能关系与作用,特别是与其他物种的资源关系。



   1.   楼上楼下,相爱相杀,成就“三不管”问题

   颅底是非常复杂的区域,神经外科在楼上,楼下分别是眼科、口腔颌面外科,耳鼻喉头颈外科。当中是要命的颈内动脉(ICA)—— 心心念念,但最好不见。颈内动脉为颅底的核心区域和核心问题,也是颅底外科最大的风险来源,湘雅蒋卫红教授即将颅底外科叫做“颈内动脉”外科。至此,无论从哪一个专业的角度看,术野都接近、甚至进入了其他专业的领域,具有极大的风险和不确定性,望而却步。而颅底病变却表现得很不“专业”,经常跨越学科界限,占据通衢。更何况,颅底区域的学科划分原本不是十分清楚,结构庞杂、命名纷乱。各腔隙之间多有孔道相连,甚至只是个解剖概念,并无实在的屏障。自从扩大经鼻入路在神经外科广泛开展以来,更是一笔烂账,摘不清楚。这样看来,理论上应对颅底多区域病变尤为适合开展MDT,互通有无,互补长短。但实际上,风险巨大、权责不清、缺乏激励,造成了各自为战、相互推诿的局面。颅底变成了“三不管”区域,病人变成了“三不管”病人—— 神经外科不管,耳鼻喉科不管,颌面外科不管。

    其时,人心所向便是一位侠客横空出世,身负多项绝艺,一人即是一支MDT,仗剑伏魔,悬壶济世。天津环湖医院的佟小光院长便是这样一位奇人。多年来,佟院长将Rhoton教授解剖理念完美实现于外科手术之中,采取颅底&血管的技术整合模式,完成诸多令人叹为观止的高难神经颅底手术。并以此为核心技术,赋能耳鼻喉及头颈外科,成功完成多个既往被认为“不可切除”的颅底病变,并取得非常好的效果。进而,垂直整合神经外科、耳鼻喉、头颈颌面,成立具有实体组织的颅底外科中心。本人十分有幸能在佟院长和协和、同仁医院诸位教授指导下,进行半年的颅底显微解剖训练,受用今生。

    但个人认为,佟院长单人MDT的神话,似乎难以简单粘贴。佟院长乃当世奇才,加之特殊的成长环境与经历,成就一代豪侠。反观今天,更为细致的学科及亚专业划分业已广泛形成,且日益固化。粘贴培育佟院长所倡导的综合颅底外科模式的土壤是否仍然存在,已然成疑。否则,以国内各大院校资源之丰富、人才之鼎盛、见识之卓绝,为何至今仍无佟院长第二。(个人观点,欢迎讨论)


    2. 颅底外科医生“贵”,颅底MDT更贵

    目前,面对颅底棘手问题,最为直接的方法仍是寻求兄弟科室的帮助,回到传统MDT的模式,但这个由各个学科颅底精英组建的MDT真的很“贵”。无论是神经外科,还是耳鼻喉,以及颌面外科,颅底亚专业医生的培养周期都非常漫长。需要平台支撑,需要充足的病人流量,需要良好的实验室培训条件,都决定了培养颅底外科医生成本很高。因此,由高成本的颅底外科医生组建的MDT,成本更高,更“贵”。即便MDT组建的初衷并不是给医生带来高收入,而成本客观固有。成本不等于价格,而是达成目标所必须放弃的东西,是组织运行绕不开的东西。

    (1)形式低效。颅底外科医生都是各科骨干精英,甚至主任,百事缠身。把他们聚到一起,协调时间并不容易,往往每周只有一到两个很短的时间段。收集意见、并一一落实后,又是漫长的等待。(2)大家坐在一起,信息共享,互通有无,原本完美。但专家坐在一起,“面子”不能掉,感情不能伤,所以在MDT中某些敏感的意见是不容易听到的;颅底MDT不只动口,关键时刻还需披挂上阵。做不到的,不便说,会导致信息残缺,悖于MDT“信息最大化”的初衷。何况头颈神经多有交叉,多年来很可能还有某些“历史遗留问题”,都成为MDT有效沟通的障碍。(3)MDT仅是一个临时工作小组,没有固定的组织构架。在没有激励机制和行政压力的情况下,号召组织如此高级别、且情况复杂的MDT,应对如此高风险的问题。其所需的领导力和号召力,可想而知。(4)风险责任分担,和对风险程度的认同,没有统一的共识。趋利避害,人之常情。颅底凶险,不可控、确定因素不在少数。担心帮忙惹上官司,让MDT上策略趋于保守;对风险程度认同程度不一,易导致医生、甚至病人退群而去,颅底MDT一拍而散。(5)颅底MDT各专业角度不同、知识体系不同,在同一问题上往往存在不同看法。如对立过于尖锐,可能导致互信危机,阻碍MDT推进。总之,MDT要动用的是各专业的核心资源,欲召之即来、来则能战,还要不辞劳苦、无私无怨,谈何容易。

    3. “安全,进步,收益”

    每个相关学科都曾将颅底誉为专业皇冠上的明珠,而医生又是一个富于荣誉感的职业。尤其是外科医生,甚至自带三分自负。既是明珠,有点野心的外科医生哪个又不欲染指?这将是推动颅底MDT飞轮运转的强大原力。那又是什么使颅底MDT束手束脚,踟蹰不前?可能需要解决三个的问题:安全,进步,收益。


 

 (以下图片可能会引起不适,请您慎重浏览)

颅底手术风险主要来以下几个方面:(1)颅底大血管损伤;(2)下丘脑、脑干等生命中枢的损伤;(3)脑脊液漏及其相关感染,均可致命;其次为脑组织和颅神经的损伤,虽可能有严重并发症,但多无性命之忧。此外,如能将神经相关大手术后的重症管理一并搞定,则事成矣。而这正是神经外科血管技术、颅底技术和神经重症技术的专长所在。对于颈内动脉,神经血管外科可系统评估,主动控制,并实施多种搭桥手术;下丘脑及脑干周围区域为神经颅底外科常规手术区域;从上方重建颅底重建及修补脑脊液漏,更为坚实。同时,神经外科在长期处理严重卒中、颅脑外伤过程中所积累的神经重症技术,是重大手术的必要补充,是神经外科核心技术之一。在颅底MDT中,地位不可替代。而正因能够应对重要风险,神经外科在颅底MDT中则应更有担当,积极协调推动MDT的进展。


经乳突、侧颅底沟通颅内的巨大骨巨细胞瘤

   邀请大坪ENT团队陈继川、李艮平二位主任出手切除外耳及乳突内肿瘤,神外则负责切除中颅底及颅内部分肿瘤。患者收治于神经外科,术后NICU监护治疗,屏蔽ENT团队风险。(具体过程参见本公众号文章:颞骨系列2. 颞骨中颅底骨巨细胞瘤


巨大侧颅底复发神经鞘瘤

   该肿瘤累及范围广泛,大坪ENT团队再次出手相助,切除外耳、乳突、迷路周围肿瘤。神外在此基础上切除岩尖、咽旁间隙、颈内静脉-颈静脉孔-乙状窦一线肿瘤。患者收治于神经外科,术后于NICU监护治疗。(具体过程参见本公众号文章:颞骨系列1. 颅内外沟通复发腮腺神经鞘瘤


    屏蔽风险,强势保障

   任何项目的推进仅有头脑风暴和信息最大化是不够的,真实世界没有完美解决方案,责任和风险难以避免。而在应对颅底手术风险方面,神经外科优势独特,应更为主动成为颅底MDT手术中控制风险的重要环节。病人在神外,则屏蔽风险,使参与MDT手术的兄弟科室无后顾之忧;病人在他科,则承担风险,强势保障,积极促成。如此,建立颅底MDT长期的合作和互信关系,共同应对考验。


鼻颅沟通腺样癌(ENT转入神外)

   首先,由神经外科切除肿瘤颅内部分、及受累硬膜和骨质,直至颅底正常组织边缘。随后,ENT刘书楠教授切除肿瘤鼻内部分,切除后清晰显露蝶窦前壁,以及前颅底缺损(可见上方用于隔绝、预防感染的碘伏纱布)。全切肿瘤后,骨膜瓣、结合钛板硬性重建前颅底,颞浅筋膜瓣修补硬膜缺损,鼻内观察修补情况良好。患者术后于神外NICU监护治疗,一过性脑脊液鼻漏,3天后自行停止,无他并发症。术中,见刘书楠教授切除肿瘤后,取各个方向鼻粘膜组织,分别活检,验证肿瘤切除是否彻底,深受启发。

    

    虚心请教,共同进步  

    在MDT交流过程中,能够不断自兄弟科室学习手术技能,以防遭遇单独处理多区域复杂问题的情况。貌似有些沟通性肿瘤可以单独处理,但应知细节决定成败,专业水平往往体现于细微之处的处理水平。故此时更应克制欲望,诚挚邀请兄弟科室共同处理,或提出宝贵意见。体现对专业尊重的同时,在颅底MDT的营造的安全基础上,寻求共同进步。



    颅脑、颅面多发骨折病人2例

    

    了解需求,寻求收益 

     “生态位”这一概念并不仅是基于功能的,更是基于生存发展的、基于资源获取的。虽然将神经外科技术整合入颅底MDT可大大提升MDT的整体能力,但我们非常尴尬的发现,神经外科并没有给颅底MDT这一网络提供多少额外收益。首先此类病人数量并不多;此类手术对人员、物资消耗大,且极为耗时,即便拥有足够的患者量,亦难以转化为可观的手术量;再者,此类病人多半经济能力有限,难以承担如此高昂的手术费用。反而需要医生在自己的职权范围内为患者节约费用,以应对围手术期意外情况,确保患者顺利出院。我们通过颅底MDT建立了高密度技术网络,从而获得了患者流量,然后通过技术能力完成转化服务。但是这个转化却不能盈利,令人十分无奈。所以,我们只能通过加强其他方向的技术合作,为兄弟科室提供业务机会,反哺颅底MDT的成本消耗,让MDT能够更为顺畅的的运行下去。

    颅底MDT积累技术,凝聚人气,打造队伍,形成高势能的技术网络。但如何转化,如何能更为健康地运行。这可能不仅是个科学问题,同时是个工程问题,甚至商业问题。需躬身入局,不断尝试。但我们始终认为,佟院长倡导的综合颅底外科的方向是正确的,因为能够为多方就医无门的病人“一站式”解决问题。

    即便不能简单粘贴,亦应求殊途而同归。尽人事,寻天命……


大坪神外颅底团队

整理总结:王旭辉


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
神经外科,生态位,MDT,耳鼻喉,颅底,学科

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!