DRG的应用过程中务必牢记的概念

2020
09/05

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DRG在医保局各试点城市的部署工作已全面开展,在DRG的应用过程中必须熟知以下相关概念。

随着国家医疗保障局下发《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》,《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》的下发。DRG在医保局各试点城市的部署工作已全面开展,在DRG的应用过程中必须熟知以下相关概念。

基础名词解释:

疾病诊断相关组(DRG)

是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

疾病诊断相关组-预付费(DRG-PPS)

是对各疾病诊断相关组制定支付标准,预付医疗费用的付费方式。在 DRG 付费方式下,依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上,保险机构不再是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

主要诊断大类( MDC)

指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。DRG分组的第一级。

核心疾病诊断相关分组(ADRG)

是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。DRG分组的第二级。

DRG细分组(DRG)

综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症,将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组。DRG分组的第三级,即最后一级。

主要诊断 

指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。

其他诊断  

指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。

主要手术及操作 

指患者本次住院期间,针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。

其他手术及操作

指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。

并发症或合并症(CC) 

并发症(Complication)指与主要诊断存在因果关系,主要诊断直接引起的病症;

合并症(Comorbidity)指与主要诊断和并发症非直接相关,但对本次医疗过程有一定影响的病症(不包括对当前住院没有影响的早期住院诊断)。其中,影响较大的称为“严重并发症或合并症( MCC)”。

 进阶名词解释:

先期分组 (Pre-MDC)

为了保证分组的科学性,将消耗大量医疗资源的的病例单独成组,减少对整体分组效能的影响。

变异系数(CV)

反应组内不同样本病历的差异度(离散度),根据《国家医疗保障局DRG分组与技术规范》要求,疾病组内住院费用或住院时间的资源消耗的变异系数小于1,可认为组内资源消耗的一致性高,疾病组可作为一个 DRG。

权重(RW)

是对每个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值,反应了该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度。他是医保支付的基准。权重越高,反应该病组的资源消耗越高,反之越低。

费率

消耗到每个权重上可能消耗的住院费用,计算方法简单来说是总费用/总权重。

费率等级

将多家DRG付费试点医疗机构,按照医疗机构的规模、性质、服务水平等因素,划分出多个等级,使多家医疗机构在同等级费率下进行良性竞争。

病例组合指数(CMI)

CMI是指医院的出院病人例均权重,跟医院收治的病例类型有关。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一,CMI指数越高,代表收治疾病的疑难危重度越高。

费用消耗指数

所有病例实际住院费用与对标准住院天数总和的比值。如果计算值在1左右,表示接近平均水平;小于1,表示医疗费用较低或住院时间较短;大于1,表示医疗费用较高

时间消耗指数

所有病例实际住院天数与标准住院天数总和的比值。如果计算值在1左右,表示接近平均水平;小于1,表示医疗费用较低或住院时间较短;大于1,表示医疗时间长。

低风险死亡率

住院病人的死亡原因可以归纳为疾病本身和临床过程。将所有病例按照死亡风险评分分为若干组。由于低风险组疾病本身引发的死亡概率很低的,其死亡原因更多的因为临床过程。

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关键词:
DRG,概念,诊断,名词解释,医保,路径,住院

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