家属提供“爆炸性病史”,若非医生多问一句,患者命休矣。警惕! 6亿人有这病

2020
09/05

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王阿姨。 这几天有头晕,严重的时候天旋地转感,看东西都在旋转,赶紧到当地医院去看。

52岁女性,我们叫王阿姨吧。

这几天有头晕,严重的时候天旋地转感,看东西都在旋转,眼睛都不敢睁开,伴有恶心、心悸,受不了了,赶紧到当地医院去看。

医生简单问了些情况,王阿姨难受的很,很多问题都是儿子小王帮忙回答的。

王阿姨偶尔也能插几句嘴,说其实这个头晕啊,不是这几天才有,是这几年都有的了,反复反复,时好时坏,这两天又加重了。以前在诊所吊了些针水,似乎好一些。

医生沉吟了一会,说头晕的病因非常非常多,没有确诊之前用药是不够谨慎的。尤其是你这种头晕,伴有天旋地转感,其实应该叫做眩晕。可能是耳朵前庭系统的问题,也可能是血管、大脑、心脏的问题,短时间内说不清楚。

得做些检查。

最常见的就是梅尼埃病,是耳朵内耳的淋巴代谢失调导致内耳膜迷路积水导致的,发病起来非常难受,天旋地转、恶心、出冷汗、听力下降、耳鸣、眼球震颤等等,没办法治愈,但是可以药物控制。医生说。

我没有耳鸣,听力也都还行,不舒服的时候听别人讲话听得还是很清晰的。王阿姨皱着眉头,咽了一口水后说,说她气若游丝肯定夸张了,但精气神的确不佳。

这样看来起码不是梅尼埃病。医生暗自思忖。那就先量个血压吧,高血压低血压都会导致头晕的,还有,你发作的时候不是还有心悸么,心律失常也会导致头晕的。这些疾病都可能导致心脏泵血出问题,大脑一旦缺血都会出现头晕的。拉个心电图吧。

结果心电图几乎是正常的,就是心率偏快一点而已。血压也基本正常,140/80mmHg,远远谈不上太高或者太低,不至于出现头晕。

医生再问了些问题,又做了些简单检查,甚至眼睛的检查都不放过,王阿姨的儿子有些疑惑,说医生,我妈是头晕,为什么要检查眼睛呢。

他当然想不明白。事实上,一些患者如果有屈光不正、青光眼等等,都可能导致头痛、头晕的,医生之所以这样检查,实在是曾经有过误诊。另外一些人长时间看电视、看电影、看电脑等用眼时间太长,都可能导致头晕。

初步看起来,患者眼睛也是没问题的。

还没用药,患者似乎头晕好一些了,也没那么想呕吐了,脸色也好看一些了。

医生把检查单递给小王,说先去检查吧,大脑血管的B超、颈椎X光片、腹部B超等等都做一个。看看到底是哪里的问题。

还有这个,头颅CT也要做。医生说。

CT也做吗?小王有些犹豫。他担心的是费用问题,另外,听说CT有辐射,自己姑母前年肺癌去世了,也担心自己妈妈会有问题。

CT也要做。这是肯定的。医生斩钉截铁地说。一些脑出血、脑梗死的患者,也可能出现头晕、恶心等,虽然你妈妈以前没有高血压病史,脑出血可能性不是太大,但也有很多人是非高血压性脑出血的,必须得排除这个可能性。否则脑出血了都不知道,我还给你用活血化瘀药,那就是找死。

经过医生解释,小王算是理解了,拿着单去交钱。

结果做完了,颅脑CT没问题,这是好事,急诊科医生担心的事情没有发生。倒是颈椎有些问题,报告说颈椎间盘有些突出,而且双侧颈总动脉、椎基底动脉稍微狭窄,肝胆胰脾没问题。

医生跟王阿姨说,颈椎、大脑动脉的问题也可能会导致你这个头晕的,尤其是椎基底动脉狭窄会导致大脑供血不足,严重时会导致头晕,这很常见。

得到病因后,医生给患者用了些疏通血管、活血的药物,头晕的症状进一步缓解了。

这钱花的值,小王舒了口气。

没想到后续这几天,王阿姨仍反复有头晕发作,这下她学精明了,不去医院,直接到当地诊所,告诉医生,自己就是椎基底动脉供血不足,用些疏通血管的药物就会好了,医生简单了解情况后,也同意这个诊断,便给用了些药物。

效果的确不错。不能说药到病除吧,最起码用药后没再加重,缓慢缓解。

这天,情况突然不一样了。

这天起床时,王阿姨又觉得头晕厉害,伴有恶心,还呕吐了一次,心悸,觉得心跳快,心脏砰砰砰的似乎要跳出来了,伴随全身出冷汗,这样的感觉跟之前差不多,差别就是似乎更重一些。

又去了诊所吊针,但这次效果并不好。王阿姨通知了小王,小王只好带着她再次来到医院,前段时间给他妈妈诊断椎基底动脉供血不足的医院。

换了个医生,人家说病情有些复杂,得办理入院。

王阿姨一想,这个毛病老是反复反复,难受的很,住院也好,一次性解决问题。于是同意住院。

收入了神经内科。

入院诊断是椎基底动脉供血不足。椎基底动脉是人体大脑里面一根很重要的血管,负责给大脑组织供血供氧,如果它狭窄或者出了问题,导致供血不够大脑使用,那么大脑功能势必会障碍,比如出现头晕、恶心等,严重的甚至会有短暂昏迷。

入院常规抽血化验,没想到发现了大问题。王阿姨严重贫血,血红蛋白仅有58g/L(参考值120-150),90以上属于轻度贫血,60-90中度贫血,60以下就是重度贫血了。病人是重度贫血。

嗯,急诊科竟然漏掉了这项检查。事实上不是急诊科漏诊,而是病人听说要住院,住院那肯定要抽血啊,所以在急诊科的时候就不给抽血了,说等着入院一块抽。医生也答应了,什么病人都见过,什么样的要求都有。

神经内科医生重新评估了患者的病情,这可不能大意,要知道单纯这么严重的贫血都可能导致头晕的了。问题是,为什么会有贫血呢?更关键的是,患者血红蛋白丢失了这么多,到底是长期缓慢丢失的,还是短期内丢失的呢?

这几天有呕血或者大便出血么?医生问病人。病人此时头晕似乎又好了点,说都没有,回答的很干脆。

有痔疮么?平时会大便出血么?医生进一步问。

有过痔疮,但出血不怎么厉害,偶尔会出点血。患者继续说。

月经还有么?还正常吗?平时月经量多不多?医生再问。要知道,这些原因都可能导致患者丢失血液过多而造成严重贫血。

王阿姨尴尬地笑了笑,说还有月经,但怎么知道量多还是少呢,都差不多吧,一直都这样,不算多不算少。

医生解释说,一般一次月经量是20-60ml,超过80ml算是月经量过多了。王阿姨稍微想了想,说那我的还好。

这时候小王插嘴了,说原来我妈贫血这么严重啊。他神情有些严峻,显然被这个结果吓到了。接着又说,这个贫血跟蚕豆病有关系么,我舅舅就有蚕豆病,去年也因为这个发生严重贫血,当时都住ICU了。

小王心有余悸。

小王似乎无意中的一句话,直接把医生给听蒙了。过了几秒钟,医生才回过神来,训斥小王,说你们家有这么重要的病史,为什么不提前跟我们说呢。蚕豆病是会溶血的,红细胞会被破坏掉的,自然会严重贫血了。

小王有些委屈,说你们也没问我啊。

医生缓下心来,他也不想指责家属,只不过刚刚一下子激动了,自己漏掉了这么重要的线索,实在可恨、懊恼。想想当时问病史也是自己亲自问的,偏偏就漏掉问家里人都有什么吗遗传病没有。

蚕豆病就是一种遗传病。这种遗传病,是因为患者体内缺乏一种酶(G-6PD),缺乏这个酶的患者,红细胞很不稳定,一旦吃了蚕豆,红细胞膜就会遭受破坏,红细胞就会烂掉,这就是溶血。广东还是比较常见这个病的。但患者多数是小孩,成人比较少见。

一旦病人的哥哥有蚕豆病,不排除她自己也是有这个病的。那就完全有可能也会发生溶血,而一旦有溶血,当然也会有贫血。

于是医生反复问患者到底这几天有没有吃过蚕豆。患者努力回忆,一直想不起来在哪里吃过蚕豆,只好告诉医生,自己并没有吃过蚕豆啊。

但这仍免不了医生对她患蚕豆病的怀疑。

病史太重要了,家族史也很重要。这都是有血的教训的。有些时候,仅仅依靠病史就能诊断一个疾病。

赶紧让血库配血,给患者输了2个单位红细胞,先缓解贫血再说。58g/L血红蛋白是很低的了,人体很多机能都可能会发生障碍。

输了红细胞后,复测患者血红蛋白升至了65g/L。

上级医生听说有蚕豆病患者,赶来查房。

看过病人后,回到办公室,上级医生摇头,说这个不像蚕豆病,先别着急。

年轻的管床医生低着头,等上级教诲。

蚕豆病最根本的本质是什么?溶血啊。患者红细胞膜被破坏了,红细胞破裂了,自然红细胞里面的物质会漏出来,比如血红蛋白,血红蛋白经过代谢后会变变成胆红素,过多的胆红素堆积,肝脏清除代谢不过来,于是血液中的胆红素就多了。这时候我们抽血化验肝功能,会显示胆红素明显升高的。患者的胆红素明显升高了么?上级医生问。

管床医生嗫嚅着说,高了一点点。此时此刻,他自己也意识到了问题,自己诊断蚕豆病太草率了。

高了一点点,那不作数。很多原因都会导致胆红素升高,如果真的是溶血,那么胆红素应该升的很明显的。另外,多处的胆红素会通过尿液拍出来,尿液里面对应的指标也会高才对,尿液看起来会跟酱油一样,但我看这个尿常规基本是正常的啊。上级医生语重心长地说。

更何况,如果真有胆红素血症,多余的胆红素会沉积在患者皮肤、巩膜,会表现皮肤发黄、巩膜发黄,但我第一眼看这个患者,皮肤还是正常的肤色,不见得有黄疸啊,所以第一印象这个病人不是溶血。

管床医生连连称是。

最后,患者似乎也没有溶血的表现啊,比如没有发热、腹痛、腰痛等等,只有一个头晕,这很不正常吧,是不是?上级医生微笑着问。当然,这些对话都是在查房后在办公室问的,不会在病人床边问,那就太丢人了。

更重要的是,患者自己都不承认吃过蚕豆,更加不支持蚕豆病啊,我们不能因为她哥哥有蚕豆病就推断病人也有啊,这个逻辑说不通啊。

综上,患者不支持蚕豆病。如果要明确排除,我们可以做个G-6PD测定就可以了,只要这个值明显降低,就是有问题的,否则就是正常的。但是,输血是正确的,任何原因只要严重贫血都可以输血,这没问题。上级医生终于认可了一点。

管床医生这时候早已经汗流浃背了,太丢人了。都怪自己太单纯了,太着急了,草率给患者诊断蚕豆病。而没有去细致分析患者的其他情况。刚开始还嘲笑人家急诊科诊断的椎基底动脉供血不足,现在看来,自己也不怎么高明。

我们还是把目光重新对焦患者的严重贫血吧,这么严重的贫血的确可能会导致头晕了,当然也不一定就是贫血导致的,还要排除其他可能性。但我们先搞清楚贫血的原因再说。上级医生镇定自若地指挥。

贫血最常见的原因有三种,一个是丢失血液,一个是溶血,另一个是造血不足。现在患者基本排除溶血可能,剩下要么是造血不足,要么是丢失血液,我个人更倾向于患者是丢失了血液导致的贫血。上级医生说。

既然患者没有月经过多,没有痔疮出血等情况,那我们还是要考虑有没有消化道出血可能,人体消化道这么长这么大,如果出血了是很容易漏掉的,而且不一定会有明显的便血呕血,可能仅仅有黑便而已。

患者可能自己也没留意,拉了黑便可能也不知道,不是所有人都会回头看看自己的大便长啥样的。上级医生笑着说,气氛一下子轻松了不少。

留个大便隐血试验吧,看看大便里面有没有血液。另外,联系消化内科,做个胃镜、肠镜看看,如果有消化道出血,应该能看到端倪的。

患者这两天都没有解大便,所以没有查到隐血试验。管床医生低声解释说。他自己其实也知道大便隐血的重要性,无奈医嘱开了2天,患者都没有大便,没办法做这项检查。

当天下午,患者终于拉了一次大便了。

小王喊管床医生过来看,这是管床医生吩咐的。管床医生过来看了后,心里暗暗叫苦,看来患者真有可能是消化道出血啊。这个大便黑乎乎的,即便不做大便隐血试验,都知道这可能是有出血了。而且是上消化道出血。比如胃出血或者十二指肠出血。上消化道出血后,血液流经整个肠道,经过分解代谢后到达结肠,那时候红色的血液早已经变成黑色的了,这就是为什么患者会有黑色便。

你妈妈这几天有吃过什么动物血液么,比如喝过猪血么?或者吃过什么补铁的药物或者保健品么?管床医生问小王。这回他不敢大意了,必须问的清清楚楚。如果患者有吃过猪血、鸡血等,大便也会发黑的。必须要排除。

没有啊,我妈这几天吃的比较少,都是白粥为主。小王说。

管床医生心里已经七七八八了,说我们先做胃镜吧,等结果出来再说。你妈妈这个反复发作的头晕,我们分析过了,不一定是蚕豆病,更可能是消化道出血导致的,长期的消化道出血会导致贫血的,而每一次出血都可能会导致头晕,贫血也会导致头晕。

你以前有过胃痛、腹痛、呃逆、腹胀等不舒服么?管床医生问病人。

患者摇摇头,说平时没这些毛病啊,胃口也还不错,不会有胃痛等表现。

管床医生没再说话了,说明天做完胃镜后我们再看吧。

当天晚上开始肠道准备,第二天顺利做了胃镜。

胃镜结果马上到了管床医生手上。

十二指肠溃疡并出血,部分已经愈合。

我靠,果然是消化道出血啊。管床医生一拍大腿,既有些兴奋激动,又免不了懊恼,都怪自己大意了。

管床医生找到患者,说明确了贫血、头晕的病因,应该是十二指肠溃疡出血导致的。十二指肠溃疡出血不是时时刻刻都有的,可能是发作性的,一旦活动性出血,大脑可能会反射性发生缺血,从而导致头晕,而且会有心悸、出汗等表现,等出血自己停止了,症状就会减轻了。

现在回想起来,患者当初头晕都是用活血化瘀的药物,那真的是凶险异常啊。活血化瘀的药物可能对椎基底动脉缺血有帮助,但是对于消化道出血而言,那是雪上加霜火上浇油啊。够倒霉的,万一出了问题,谁也脱不了干系。当然,这点管床医生没有直接告诉患者。

患者的十二指肠溃疡也是隐藏地够深了。一般人十二指肠溃疡,都会有腹痛、恶心、反酸等表现,尤其是夜间睡觉的时候发生腹痛,因为那时候肚子饿了,所以会有腹痛,称之为饥饿性疼痛,呈周期性的,时好时坏。

十二指肠在哪里?患者突然问了这么一个问题。听到自己是十二指肠溃疡出血,她既安心了一些,又担心多了几分。安心是因为找到了病因,担心是因为这个病严不严重呢。

十二指肠在胃的下面,十二指肠前面连接胃,后面连接空肠。因为外科医生在探查这根肠子的时候,发现它刚刚好有十二根手指横排这么长,所以干脆命名为十二指肠了。其实它也属于小肠的一部分。医生解释说。

十二指肠溃疡很常见的,经常会导致出血,但一般不会癌变,不用太担心。管床医生安慰患者。只要吃些抑制胃酸分泌、保护黏膜的药物,溃疡多数会逐步愈合的,不要太害怕。

(这个就是十二指肠)

听了医生这么说,患者终于安定一些了。

如果出血止不住,可能就要手术治疗。但现在看起来,还不至于手术那个地步,我们先让消化内科会诊,吃些药再说吧。医生说。

事情终于告一段落了。

经过1个月的治疗,患者再无头晕症状。也没有黑便了。后来复杂血红蛋白,几乎升至正常了。这再次证明,患者的头晕、贫血的确是十二指肠溃疡出血导致的。找到病因,治疗就简单了。

消化性溃疡包括胃溃疡、十二指肠溃疡,有研究表明大概10%的人会有消化性溃疡,全球60亿人算的话,大概6亿人会有这个病,所以要重视。

十二指肠溃疡与胃酸分泌异常、幽门螺杆菌(H.pylori)感染、非甾体抗炎药(比如阿司匹林、布洛芬等)、生活及饮食不规律、工作及外界压力、吸烟、饮酒以及精神心理因素密切相关。这个王阿姨,估计是生活和饮食不规律导致的,因为她经常打麻将,总是吃一顿饿一顿这样,有时候晚上10点才吃晚餐,时间长了,都容易伤到胃和十二指肠,导致功能紊乱,继而发生溃疡。

管床医生再也不能怪患者提供了“爆炸性病史”而导致误诊,只能怪自己分析不够细致,医学这条路,战战兢兢,如履薄冰,不可能说永远不犯错误,只能说尽量别犯错误吧。

祝好。

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关键词:
十二指肠溃疡,椎基底动脉,爆炸性,蚕豆病,消化道,病史

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