【临床治愈集结号】核苷耐药挽救治疗后应答不佳的慢乙肝患者加用聚乙二醇干扰素α治疗，定目标不定疗程，终获临床治愈
只有不依赖NAs，才可能真正解决耐药问题
首都医科大学附属北京佑安医院 任珊
慢乙肝治疗进入临床治愈时代，获得临床治愈成为医患共同追求的目标。我国有大量接受核苷类药物（NAs）治疗的慢乙肝患者，NAs耐药较为常见，耐药患者若换用/加用其他NAs进行挽救治疗后应答不佳该如何治疗？指南推荐意见提出可联合聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）进行治疗。本期，将与大家分享“愈见乙肝 2020慢乙肝临床治愈病例赛·北京站”选送的优秀病例：核苷耐药挽救治疗后应答不佳的慢乙肝患者加用PEG IFNα治疗，定目标不定疗程，终获临床治愈。
患者姓名：WDJ
性别：男
年龄：42岁
主诉：乙肝表面抗原阳性20年，反复肝功能异常8年
家族史及其他：外公，母亲以及哥哥均因乙肝相关肝癌过世；偶饮酒
病史：20年前体检发现小三阳，肝功正常，未予治疗；2012年3月检查发现转氨酶升高，腹部超声提示“弥漫性肝病表现，脾大”，Fibroscan 11.7 kPa。
开始治疗时间：2012年3月
治疗前检查结果：
病毒学：HBV DNA: 106 拷贝/mL;
血清学：HBsAg（+）;
HBeAg（-）;
HBcAb（+）;
生化学：ALT: 231 U/L;
肝硬度值：Fibroscan: 11.7 kPa;
腹部超声：提示“弥漫性肝病表现，脾大”。
2012年3月开始予LAM抗病毒治疗，治疗3个月HBV DNA下降至< 103 拷贝/mL；
2013年6月HBV DNA反弹至3.77 × 105 拷贝/mL，当地医院查耐药检测rt L180M、M204V(+)，换用LAM + ADV治疗6个月HBV DNA< 103 拷贝/mL，此后一直低于检测下限；
2015年6月腰部疼痛，双下肢乏力，呈逐渐加重。入院查体，诊断：病毒性肝炎乙型/慢性/继发性范可尼综合征/骨质疏松症/肾功能不全；停用LAM及ADV，改口服ETV，并口服活性钙；
2016年12月ETV治疗18个月出现病毒学突破。
以基于PEG IFNα的联合治疗为起始周数计算（0周）
HBV DNA: 6.47 × 103 IU/mL；
HBsAg: 6712 IU/mL;
ALT: 123.4 IU/L;
12周，HBV DNA水平下降，HBsAg下降，ALT升高
HBV DNA: 23.9 IU/mL;
HBsAg: 3629 IU/mL;
ALT: 178.6 U/L;
24周，HBV DNA转阴，HBsAg显著下降，相比基线下降近1log
HBV DNA 低于检测下限;
HBsAg: 791.6 IU/mL;
ALT: 74.5 U/L;
52周，HBsAg下降至低水平，延长治疗追求临床治愈
HBsAg: 197.8 IU/mL;
ALT: 67.2 U/L;
84周，HBsAg持续下降，ALT复常，换用PEG IFNα 135 μg
HBsAg: 3.17 IU/mL;
ALT: 36.5 U/L;
96周，HBsAg接近清除
HBsAg: 0.064 IU/mL;
ALT: 29.6 U/L;
116周，HBsAg清除，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换
HBsAg< 0.05 IU/mL;
HBsAb: 128.3 mIU/mL;
ALT: 24.3 U/L;
132周，维持临床治愈，HBsAb持续升高，达500 mIU/mL以上
HBsAg< 0.05 IU/mL;
HBsAb: 531.5 mIU/mL;
ALT: 33.5 U/L;
144周，停药随访
联合治疗过程中相关血清学指标变化
联合治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
联合治疗过程中HBsAg和ALT的变化
1.PEG IFNα具有直接抗病毒和免疫调节双重作用机制，NAs应答不佳患者可考虑联合PEG IFNα治疗；
2.联合IFNα的挽救治疗方案在抑制病毒基础上，提高HBeAg及HBsAg转阴/血清学转换率，使部分病人能够安全停用NAs药物，达到可靠停药终点、体现治疗价值；
3.只有不依赖NAs，才可能真正解决耐药问题；
4.以PEG IFNα为基础的治疗方案应该采用定目标不定疗程的治疗策略，个体化治疗策略才能让更多患者实现临床治愈。
任姗
首都医科大学附属
北京佑安医院
副主任医师，肝病中心一科；研究方向为慢性肝炎抗病毒治疗临床及机制研究；作为主要骨干，参与“十一五”、“十二五” 及“十三五”重大传染病科技专项，首都卫生发展科研专项项目、北京市科委专项课题等省部级课题。；作为第一责任人承担“北京市医院管理局培育项目”，”北京市重点实验室开放课题”以及“院内中青年人才孵育项目”；发表论文数十篇，其中包括4篇SCI论文(Antiviral Research; Cancer Immunology, Immunotherapy；Eur J Clin Microbiol Infect Dis，Antiviral Therapy.)。
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