疾病分类 | 妇产科编码常见问题解答

病案编码是疾病分类学的主要内容，病案编码员作为疾病分类学家，对各类住院病历的编码都要进行全面掌握，学习编码也就成为编码员的毕生事业。

病案首页填写说明中明确指出，产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，而产科疾病诊断书写习惯有别于其他学科，一直沿用传统即按时间顺序进行书写：妊产次+妊娠时间+分娩方式+分娩结局，然后书写有关并发症或伴随疾病。

这是一位临床医生下的诊断：

诊断：

孕1产1 38+3周LOA顺产

胎膜早破

低重婴儿

足月活女婴

病案首页出院诊断中主要诊断应选择O42.901胎膜早破。第一个诊断孕1产1 38+3周LOA顺产可以翻译为下图所示：

翻译此诊断为编码时，应注意附加编码的选择与使用。

那么，规范的产科诊断及编码应如何表现呢？

说完基本的诊断书写以及主要诊断的选择，我们来看看一些常见问题吧。

1、患者为剖宫产妇，主要诊断为“妊娠合并高血压病”，其他诊断依次为“即刻产后出血，其他的”；“高张性、不协调和延长的子宫收缩”；“妊娠合并子宫瘢痕”；“经急症剖宫产术的分娩”；“单胎活产”。手术为“剖宫产术，子宫下段横切口”。问：这份病历主要诊断选择是否合适？

答：合适不合适需要具体问题具体分析。

急症剖宫产（顺产转剖宫产）一般以指征作为主要诊断，所以建议使用O72.1“产后出血（特指无张力子宫收缩）”作为主要编码。但是如果病程记录指出高血压危急程度高于O72.1，则可以考虑将“妊娠合并高血压病”作为主要诊断。

2、产妇足月娩出婴儿，半小时后胎盘未娩出，考虑胎盘植入，后切开子宫剥离胎盘。问：此种情况应如何编码？

答：疾病诊断应编至胎盘植入O72-O73（以出血量区分）。手术操作编码为子宫切开术68.0，手取胎盘75.4。

3、患者为妇产科住院病人，新生儿出生后有抢救。问：此种情况首页编码是否需要体现？

答：原则上产妇病案首页不应出现新生儿诊断及编码。新生儿出生记录属于产科病历的一部分，一般附在整册病历最后，且有相应的诊断栏，没有编码栏。现有省市将产妇首页反面中“新生儿出生缺陷”扩展为“新生儿诊断”，视情况填，地方要求谨慎填写。建议将新生儿具体抢救或干预措施在病程记录、抢救记录以及新生儿出生部分中详细描述，无需体现在产妇病案首页。

4、问：胎死宫内作为主要诊断时，附加编码不能编分娩结局，那分娩方式需要编吗？

答：不需要，在手术诊断中识别分娩方式即可。

5、问：双胎，一胎顺产，一胎剖宫产。应如何编码？

答：在无其他并发症的情况下，应以剖宫指征做为主要诊断，再分别编码O84.8，Z37。

6、问：此病历主要诊断是否合适？

答：不合适。需讨论剖宫产指征是心功能I级还是瘢痕子宫，若为瘢痕子宫应编码O34.2，如果是心功能问题应编至O99。另外，心功能I级I51.903为附加编码，应紧跟O99出现，不可单独出现。

7、问：患者因肺炎住院于呼吸科，但处于妊娠状态，此种情况是否需要Z33.-表明妊娠状态？

答：建议将肺炎编码至O99.5，可以不编码Z。

追问：不就诊与产科应该不用编O码，然后加妊娠附带状态吧？

O98-O99的使用中有一条：由于妊娠加重分娩于其他章节的疾病，我们认为妊娠和肺炎之间，存在这种情况，同时妊娠的情况也会影响肺炎的治疗。

8、问：孕周是一个状态诊断，只说明孕妇目前处于妊娠，不能说明孕妇入院的目的为保胎，流产或是分娩，对吗？

答：孕几周，孕几，产几都是一个状态，对于只有这些情况来入院的产妇，若没有分娩，可以写妊娠监督作为主要诊断。

9、患者女，43岁，入院娩出一男婴。问：高龄初产妇是否可以编码至Z35.901？

答：不可以。应对高龄初产妇造成的后果或不良并发症进行编码。Z35指的是高危妊娠监督，不能与Z37分娩的结局同时出现。

追问：那高龄初产的孕妇分娩，怎么体现高龄呢？

答：产程和分娩特异性情况  O75.8

最后两个问题提到了一个词：妊娠监督。关于妊娠监督，小编给出以下几个例子，供大家学习：

诊断编码：Z34.001（首次正常妊娠监督）

诊断编码：Z34.851（其他正常妊娠监督）

诊断编码：O21.951（妊娠呕吐 NOS）

诊断编码：098.802（霉菌性阴道炎并发于妊娠、分娩和产褥期）

诊断编码：099.601（妊娠合并阑尾炎）

              026.976（孕28周）

妇产科在编码工作中是难点所在，上述知识点或与实际工作有所出入，欢迎大家理性讨论，也希望以上知识分享能够对各位老师的编码工作有所帮助。

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